Haarzell-Leukämie-Hilfe e.V.

 

Vortrag Prof. Dr. med. Wörmann, 05.05.2012

Thema: "Was ist eine Haarzell- Leukämie? Neueste Ergebnisse aus der Forschung"

Für die Haarzell-Leukämie-Erfahrenen habe ich den Aufbau genauso gelassen, d.h. jetzt kommen ein paar Dinge, die ich in den letzten Jahren schon gesagt habe, wieder. Das ist ein gutes Gefühl für die, die letztes Jahr da waren und so gut aufgepasst haben. Ich fange wieder mit dem Überblick an. Das, was dann ein bisschen anstrengend wird, weil es ein bisschen grundlagenorientiert ist, ist der zweite Teil. Es ist spannend geworden, da sich gerade im letzten Jahr etwas für das Verständnis ergeben hat, was für eine HZL wichtig ist. Das hilft Ihnen jetzt praktisch noch nicht sehr, andererseits wird das möglicherweise dem einen oder anderen mit einer bestimmten Gen-Untersuchung schon einmal angetragen worden sein. Deswegen sollten Sie wissen, worum es geht, und ich würde gerne einordnen, wann es sinnvoll ist, solche Untersuchungen zu machen. Und zuletzt, die Anmerkungen zur Behandlung sind ein bisschen Wiederholung, aber auch noch einmal die Hinweise, wie ich die Behandlung für sinnvoll halte.

Kurze Wiederholung: HZL ist eine relativ neumodische Krankheit. Sie ist 1958 durch eine Hämatologin in den USA, Frau Bouroncle, beschrieben worden, also eine relativ neue Erkrankung. Es ist eine Erkrankung der B- Lymphozyten, also aus dem Immunsystem kommend und - das kommt nachher noch einmal als Thema - es ist eben besonders dadurch gekennzeichnet, dass es eine sehr langsam fortschreitende Erkrankung ist. Die Zahlen haben sich nicht geändert, es bleibt so, dass die Krankheit extrem selten ist, wir rechnen in Deutschland 0,3/Jahr auf 100.000, also in einer Stadt von 300.000 Einwohnern könnte im Jahr einer krank werden. Das mittlere Alter, 50 bis 55 Jahre, scheint, manchmal habe ich das Gefühl, ein bisschen nach vorne zu gehen. Wieso das so ist - vielleicht, weil häufiger auch Blutbilder in Routineuntersuchungen schon bei jüngeren Patienten gemacht werden, so dass es hier schon mal eher auffällt, dass jemand niedrige Leukozyten hat. Es ist ganz klar eine Männerkrankheit (4 : 1), Männer sind viermal häufiger betroffen, und wir wissen nach wie vor nicht genau, welches die Risikofaktoren sind.

Das, was den Namen ausgelöst hat ist, dass so eine Zelle im Blut und wenn Sie sie unter dem Mikroskop anschauen, dieses hier sind die sogenannten roten Blutkörperchen, die hier so schwach rosa mit einer Aufhellung in der Mitte, das ist ein typisches Blutplättchen und das ist eine Haarzelle. Und das, was den Namen ausgelöst hat ist, wenn Sie sich die roten Blutkörperchen anschauen, sind die scharf. Scharfe Begrenzung, eine Zelle ist nicht so ausgefranst. Und diese Fransen sind das, was den alten Hämatologen, damals in den 50er Jahren auffiel, hier würden wir heute eher sagen, das ist eine gegelte oder eine Punkfrisur, aber die haben das als Haarzelle bezeichnet. Letztlich liegt es daran, dass die äußere Membran etwas brüchig ist, die laufen, wenn sie ausgestrichen werden, aus und dadurch ist sie nicht so schön konstant die Membran, wie hier und das macht diesen Haaraspekt und hat mit Haaren gar nichts zu tun. Es hat auch die Entstehung mir Haaren nicht zu tun, es ist ein reines mikroskopisches Bild.

Darstellung: Das soll Knochenmark sein. Grobe Idee, Knochenmark ist für uns, bei Erwachsenen, die Produktionsstätte aller Blutzellen. Im Fötus ist es noch die Leber, und sobald der Säugling geboren ist, geht die Blutbildung von der Leber ins Knochenmark und alles, was einem unter dem Mikroskop so auffällt, sind extrem grundverschiedene Zellen, rote Blutkörperchen, weiße Blutkörperchen. Alles wird im Knochenmark gebildet und unsere grobe, etwas einfache Vorstellung ist, dass irgendwann eine von diesen Zellen bösartig wird. Dasselbe Bild sehen Sie gleich noch einmal, wenn ich Ihnen die neuen Gen-Untersuchungen dazu zeigen möchte.

Die grobe Idee ist, dass sich bei Ihnen irgendwann, wir rechnen 10 - 15 Jahre bevor Sie krank geworden sind, eine von diesen Zellen aus dem Immunsystem entschieden hat, eine Haarzell-Leukämie zu werden. Ohne, dass Sie das wissen, weil alle anderen völlig normal sind, dehnen sie sich langsam aus und verdrängen langsam alle anderen Zellen. Und genau so sehen wir es hier im Knochenmark, das sind hier etwa 80 %. Wichtig zu wissen, Haarzellen sind nicht im ganzen Körper gleichmäßig verteilt. Also, wenn ich jetzt bei Ihnen am Beckenkamm rechts punktieren würde, da kommt vielleicht so ein Bild, aber wenn ich jetzt links punktieren würde, kann sein, dass da nur 20 % herauskommen. Nur so kann man erklären, dass jemand der wie hier vielleicht wirklich 80 % Haarzellen hat im Knochenmark, trotzdem vielleicht fast normale Thrombozyten hat. Er muss woanders Areale haben im Körper, wo weniger von diesen Zellen gebildet werden, wo auch die Verdrängung weniger ausgeprägt ist. Daher kommt diese Schwankung dabei heraus. Deswegen die Zurückhaltung meinerseits auch, Knochenmark überhaupt zu punktieren oder über zu bewerten, weil es nicht wirklich repräsentativ ist.

Besonderheit sind die schwarzen Striche in der Abbildung. Haarzellen produzieren Fibrose, eine Vernarbung im Knochenmark. Deswegen bringen wir Medizinstudenten bei, wenn man eine HZL vermutet und man bekommt den Zylinder nicht heraus, oder man versucht etwas herauszuziehen und es ist trocken, spricht schon viel für eine HZL. Das liegt daran, dass wenn er hier in so einem Areal hereinpunktiert, er findet überhaupt keine Zelle, die er herausziehen kann, denn hat er nur Bindegewebe punktiert. Und je mehr er davon hat, umso schwieriger ist die Punktion für ihn.
Das Typische ist diese Bindegewebsbildung, die bildet sich weitgehend zurück, wenn man sie in kompletter Rückbildung hat, die Leukämie. Das bleibt nicht.

Kurze Wiederholung: Die HZL zeigt sich nicht durch die Leukämie, sondern durch die Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark. Anders als ein Lymphknoten, der dick wird, oder jemand der Lungenkrebs hat, der anfängt Blut zu husten, weil irgendwo ein Knoten anfängt zu bluten, Sie merken nicht die Krankheit selbst, sondern Sie merken die Auswirkung der Krankheit im Knochenmark.

Das heißt, Sie haben niedrige rote Blutkörperchen zum Beispiel, ich zeige es nachher noch im Detail, niedrige weiße Blutkörperchen und niedrige Blutplättchen. Ich habe im letzten Jahr über Blutwerte geredet. Die roten Blutkörperchen misst man im Blut an dem roten Blutfarbstoff, das ist der Hämoglobinwert. Der rote Blutfarbstoff findet sich nur in roten Blutkörperchen, deswegen kann man den Farbstoff allgemein messen. Oder man kann die Zahl der roten Blutkörperchen messen, und gleichzeitig gibt das Gerät noch weitere Werte an, aber für den Verlauf sind diese beiden Werte entscheidend. Roter Blutfarbstoff transportiert den Sauerstoff. Und wie viel rote Blutkörperchen habe ich? Und das geht runter bei Patienten, bei denen das Knochenmark nicht gut funktioniert. Wie merken sie zu wenig rote Blutkörperchen? Daran, dass zu wenig Sauerstoff da ist. Die Patienten sind blass, fühlen sich schwach, und wenn sie die Treppe hoch gehen, kommen sie nicht gut hoch oder müssen zwischendurch stehen bleiben. Patienten, die dauerhaft eine Blutarmut haben, können dem Arzt fast genau sagen, wo der Blutwert steht. Wenn Sie die Treppe nicht mehr hochkommen sagen Sie, er liegt unter 8, und wenn es richtig gut geht und Sie Marathon laufen, dann ist er mindestens 14. Abhängig davon, wie schwer die Blutarmut ist, haben Sie Beschwerden oder gar keine, wer ein bisschen erniedrigten Hämoglobinwert hat, zum Beispiel nicht 14 sondern 12. Wenn man so zwischen 10 und 12 liegt, fühlt man sich nicht mehr so belastbar, und richtig krank wird man erst, wenn er unter 8 liegt. Also wir haben so viel rote Blutkörperchen, dass ein leichter Abfall Sie nicht gefährden kann.

Die weißen Blutkörperchen sind die hier. Weiße Blutkörperchen sind weiß, weil sie wirklich an sich weiß sind, aber die Färbung macht sie blau. Wenn man sonst nur weiße Blutkörperchen anschauen würde, wären die wirklich weiß und so ist es von Virchow mal beschrieben worden. Also, die Leukozyten sind die weißen Blutkörperchen, und das ist ein bisschen kompliziert, weil sie in Untergruppen aufzuteilen sind. Wir unterscheiden bei den Leukozyten die sogenannten Granulozyten und die Lymphozyten und die Monozyten. Und das finden Sie heute auf ihren Ausdrucken schon meistens immer mit dazu. Deswegen muss man immer schauen, dass man sich nicht von den Unterwerten zu sehr verrückt machen lässt. Entscheidend sind die Leukozyten und die zweite entscheidende Gruppe sind innerhalb der sogenannten Granulozyten, die Neutrophilen oder Segmentkernigen, je nachdem wie Ihr Laborwert das beschreibt. Die meisten Geräte, automatische Geräte, haben eine englische Schreibweise. Deswegen steht da ‚neutrophil' weil neutrophil im englischen dasselbe ist, und so können die Firmen das für den internationalen Markt mit derselben Software versorgen.

Wenn Sie es auf Deutsch übersetzen, steht da segment- und stabkernig, aber viele haben nur noch das, weil die meisten Anbieter international agieren, steht da neutrophil. Da ist 500 die kritische Grenze. Normal ist ein Wert 2.000 - 3.000. Unter 500 sind Sie so gefährdet, dass zum Beispiel sehr leicht eine Lungenentzündung auftreten könnte. Normwert der Leukozyten insgesamt ist 4.000. Wichtig! Leukozyten-Normwert 4.000. Etwas erniedrigt macht Sie überhaupt nicht krank. Mit 3.000 - 4.000, wenn Sie sie nicht messen würden, würden Sie gar nicht wissen, dass das so ist, und erst, wenn die Werte unter 500 herangehen, muss man ernsthaft schauen, dass Sie nicht gefährdet sind.

Die dritte Gruppe sind die Blutplättchen. Die Blutplättchen sind die kleinsten. Wichtig! Thrombozyten sind die, die am luxuriösesten im Körper sind. Der Normwert für Thrombozyten ist 150.000 und man blutet erst bei 10.000. Alles dazwischen sind Laborkrankheiten. Das ist wichtig. Jemand, der jetzt 80.000 hat, der muss jetzt nicht gleich denken, dass er sich in Watte packen lassen sollte, dass er nicht mehr raus darf. Mit 50.000 Thrombozyten würde Sie ein Herzchirurg operieren und hätte keine Angst, dass Sie dabei verbluten würden. Also, der Mensch hat zuviel Thrombozyten. Wahrscheinlich, weil wir früher nicht verbluten durften, d. h., wenn in den früheren Entwicklungszeiten eine Verletzung auftrat, hat sich der Körper so geschützt, dass er eine Blutung zum Stehen bringen konnte. Also, wenn Sie Thrombozyten von 100.000 oder 80.000 haben, dann ist das zwar wichtig zu wissen, weil man merkt, da ist etwas nicht in Ordnung, aber krank werden Sie davon nicht. Und Sie können vielleicht schon, wenn Sie es mit der HZL noch nicht gewusst haben, Jahre mit 100.000 oder 80.000 herumgelaufen sein und kein Mensch hat je etwas gemerkt, weil man von weniger Thrombozyten gar nicht krank wird.

Ich habe mal ein Bild gemacht, die dunklen Punkte sind hier gerade an der Lippe, das ist Zufall. Das ganz typische was Patienten mit zu wenig Blutplättchen haben, sind so ganz ganz feine Blutpunkte, wir nennen sie Flohstichblutungen. Sie treten typischerweise nun nicht gerade hier, wie auf dem Bild auf, sondern unten an den Beinen. Oder, wenn der Arzt oder die Helferin zu lange staut, dann hat man es am Arm. Aber das tritt auch nur auf, bei Patienten, die wirklich sehr niedrige Blutplättchen haben. Also, merken: Niedrige Thrombozyten sind ein wichtiger Wert, um zu sehen ob die HZL fortschreitet, aber es ist der, der sie am wenigsten krank machen wird.

Zusammenfassung: Die typischen Krankheitszeichen eines HZL-Patienten sind dadurch zu erklären, dass die normalen Zellen verschwinden, Schwäche hat hauptsächlich mit der Blutarmut zu tun, Entzündungen mit den weißen Blutkörperchen und Blutungsneigung, auch blaue Flecken, wenn die Blutplättchen wirklich tief runtergehen.

Ich habe noch kurz vier kleinere Punkte aufgeschrieben, die auftreten können. Es gibt gelegentlich Patienten mit HZL, bei denen die Lymphknoten größer werden, weil sich die Haarzellen bei diesen in den Lymphknoten sammeln. Typisch - und das gehört zur HZL dazu - ist, dass die Milz groß wird. Das kann man als Druckgefühl im linken Oberbauch, oder wie Seitenstiche empfinden, das hat eigentlich jeder HZL-Patient. Es gibt gelegentlich, Patienten, die sich allgemein krank fühlen, die zum Beispiel Fieber haben, ohne dass man weiß, wo es herkommt, Gewichtsabnahme oder Schwitzen. Und dann gibt es einige Patienten, die sogenannte Immunphänomene haben, zum Beispiel auch Osteoporose oder Hautveränderungen. Das oben auf der Abbildung sind die großen Themen. Davon hat fast jeder HZL-Patient mindestens ein Problem und die unteren können auftreten, müssen aber nicht.

Kurze Reklame: Sie haben diese Notfallausweise kreiert. Inzwischen geben wir die auch an andere Patienten aus, nicht nur an HZL-Patienten. Der Grund, warum das so wichtig ist, ist: Als HZL-Patient sind Sie daran gewöhnt, dass Sie 100.000 Thrombozyten haben und dass Ihr Hämoglobin bei 10 ist. Es wird nichts gemacht, weil das stabil ist.

Jetzt nehmen wir an, Sie haben einen schweren Autounfall, Sie können gerade nichts sagen, der Notarzt macht ein Blutbild und sieht, da hat einer nur 10.000 Thrombozyten und nur einen Hämoglobin von 10. Dann ist der Notarzt natürlich völlig überzeugt, dass das mit dem Unfall zu tun hat. Also denkt er, der Patient müsste Hämoglobin 15 haben, hat aber nur 10, dann hat er jetzt gerade irgendwo 1/3 seines Blutes verloren. Also sucht der, wer weiß wie, nach einer Blutung, schaut vielleicht im Bauchraum nach. Wenn er wüsste, dass das immer schon Ihr Wert war, könnte er sich das sparen.

Deswegen bitte der dringende Wunsch, dass Sie diese Notfallausweise dabei haben. Es ist vielleicht die einzige Chance, einem Notarzt mitzuteilen, dass ein niedriger Blutwert schon immer so war und kein neues Problem darstellt.

Ich sehe jetzt öfters an der Charité Patienten, gerade mit selteneren Blutkrankheiten. Da gibt es auch Jugendliche, die bestimmte angeborene Krankheiten haben, mit wenig weißen Blutkörperchen. Und ich geben denen genau diesen Ausweis an die Hand, weil das für sie genau dasselbe Problem ist. Sie leben damit, können es aber im Zweifel bei einem Unfall nicht weitergeben und deswegen sind die Ausweise so hilfreich. Also, bitte als Kommunikationsmittel in einem Notfall dabei haben.

Kurze Einteilung: Das ist für die Behandlung wichtig. Wir unterteilen eine Unterform der HZL, die selten ist. Als Name hat sich eingeprägt, dass man die typische HZL als "klassisch" bezeichnet und die dann nichttypische als "Variante". Sie unterscheiden sich sehr deutlich voneinander. Die "Klassische" ist die häufige, die 90 - 95 % der Patienten haben, das ist die, die typischerweise die Männer betrifft und zwar zwischen 50. und 55. Lebensjahr mit ganz großer Schwankung. Typischerweise sieht man im Blut wenig von den Haarzellen, sondern mehr die Unterdrückung der normalen Blutzellen. Die "Variante" unterscheidet sich deutlich. Sie ist nicht nur seltener, sondern die Patienten sind im Durchschnitt deutlich älter. Es sind Frauen und Männer fast gleich betroffen. Und wichtig für uns Ärzte ist im Blutbild, dass bei der HZL-Variante typischerweise Haarzellen in größerer Menge im Blut nachweisbar sind. Manchmal haben die Patienten 20.000 oder 30.000 Leukozyten, was ein klassischer HZL-Patient überhaupt nicht kennt. Wichtig ist das, weil eine Variante einen anderen Verlauf hat, sie verläuft eher aggressiver und spricht anders auf Behandlung, nämlich schlechter an. Deswegen muss man die Patienten engmaschiger überwachen.

Für die, die sich mit der Immunphänotypisierung beschäftigen: das soll eine Zelle sein, eine Haarzelle und die Zahlen oben dran sind Markierungen, die so eine Leukämie in einer Nomenklatur zeigt. Man hat irgendwann eingeführt, vor fast 25 Jahren (1988), dass diese Oberflächenstrukturen Namen oder Nummern kriegen. Eine HZL muss dieses Muster aufweisen und wenn sie das nicht hat, dann ist es eben keine HZL. Die Variante hat hier eine Lücke, da fehlt eins, und deswegen kann man das gut unterscheiden.

Diese Darstellung ist aus der Umfrage, die wir vor ein paar Jahren mit Ihnen einmal gemacht haben. Das ist die Altersverteilung der HZL-Patienten. Die größte Gruppe, das ist auch in Ihrer Gruppe so, sind wirklich die 50 - 55 Jährigen. Sie sehen aber, dass es ganz weit schwankt. Also, es gibt kein Alter, wo man sagen kann, ich bin jung, ich kann noch keine HZL haben, weil das das mittlere da ist, oder einer sagt, ich bin so alt, ich kann es doch nicht mehr kriegen. Es gibt ein mittleres Alter, man kann sagen, da fall ich rein, das passt so, aber es gibt eben auch ganz junge Leute und deutlich ältere Patienten.

Diese Abbildung, das ist einer von Ihnen, der mir freundlicherweise mal seit 1999 seine Blutbilder gegeben hatte. Schön sauber aufgearbeitet. Das, was ich damit zeigen will, ist wie der Verlauf eines HZL-Patienten sein kann und das sind, hier in hellblau, die Blutplättchen. Das ist 1999, da hat dieser Patient ungefähr 220.000 Blutplättchen. Und dann sehen Sie, dass sogar bevor die Krankheit klar war, auf einmal hier 2003 die Blutplättchen auf so 110.000 - 120.000 abfielen. Und dann über lange Zeit, nämlich von 2003 -2010/2011 ganz ganz langsam herunter gesunken ist. Das ist so ein typischer Fall, den man Studenten zeigen kann, das ist ein HZL-Patient. So etwas würde bei einer akuten Leukämie in vier Wochen passieren, dass es so herunter geht. Das absolut Typische für die HZL ist, dass der Verlauf so langsam ist, und das ist der Grund, warum auch ich den Ärzten beibringe, dass man nie auf einen einzigen Laborwert viel geben darf, man hätte natürlich schon früher panisch werden können, aber sechs Jahre später panisch sein hat auch gereicht.

Also, man muss solche Werte im Zusammenhang, im sehr langen Verlauf sehen, bevor man ernsthaft reagiert, und das ist eben eine Gelassenheit, die beiden nicht immer leicht fällt, Ärzten und Patienten. Das war mein Schluss vom letzten Jahr. Da hatte ich diese kleine Pyramide gebaut. Die HZL entwickelt sich sehr langsam. Entsprechend darf man auch nicht erwarten, dass sie schnell zurück geht. Sie bildet sich langsam zurück. Bis es wieder auf "Labornormale Werte" kommt, braucht es Zeit. Aber dadurch sind Sie nicht kränker geworden, und deswegen mein Appell, dass man versucht, auch ein bisschen Geduld zu haben.

Ich weiß ja, das ist anstrengend, was hier passiert. Man muss sich mit Krankheit auseinandersetzen und es gibt viele Informationen. Für die, die schon alles kennen, ist es einfacher, weil sie sagen, ich muss nicht so viel Neues lernen. Wenn Sie sich jetzt mental eine Viertelstunde entspannen möchten, dürften Sie es. Es gibt kein Quiz hinterher, ich frage Sie nicht, ob Sie es behalten haben. Jetzt geht es ein bisschen in die Theorie hinein.

Das ist Krebs in Deutschland. Wir rechnen im Jahre 2012, dass etwa 450.000 Personen krank werden. Das sind Neuerkrankungen. Das ist relativ hoch; aber wenn Sie es umrechnen würde, dann würde es heißen, von 1.000 Leuten, die Sie kennen, werden in diesem Jahr 5 neu an Krebs erkranken. Davon sind eben extrem wenige HZL-Patienten. Die Verteilung zeigt, das ist inzwischen leider so etabliert, jeder dritte bis vierte Mann, der Krebs bekommt, ist ein Prostatakrebspatient, und fast identisch bei den Frauen 29 - 30 %, fast jede dritte Frau, die Krebs bekommt, ist eine Brustkrebspatientin.

In Deutschland an zweiter Stelle steht Dickdarmkrebs, in Österreich sind die Zahlen von der Verteilung her identisch. Jeder sechste Patient in Deutschland, der Krebs bekommt, ist ein Darmkrebspatient Und wenn Sie es zusammenrechnen, dann ist Darmkrebs der häufigste, weil er in beiden Geschlechtern vorkommt, und leider steht inzwischen in beiden Geschlechtern der Lungenkrebs an dritter Stelle. Früher stand bei Frauen Lungenkrebs an fünfter, sechster und siebter Stelle, sie haben leider aufgeholt. Man muss befürchten, da ja auch junge Frauen jetzt nicht weniger rauchen als junge Männer, dass die Zahlen gleich werden. Dann kommen andere Krebsarten.

Krebs wird immer nach dem Ort benannt, in dem er entsteht. Das ist jetzt Allgemeinbildung und wichtig. Manchmal sagt einer, ich hatte Darmkrebs und jetzt habe ich Leberkrebs. Das ist kein Leberkrebs, sondern das sind Metastasen vom Darmkrebs in der Leber. Ich sage trotzdem Darmkrebs, denn so ein Patient wird wie Darmkrebs behandelt werden müssen. Oder, wenn einer Prostatakrebs hatte und es ist nicht gut gelaufen, und er bekommt dann in den Knochen Metastasen, dass ist das nicht ein Knochenkrebs, sondern es sind Metastasen vom Prostatakrebs in den Knochen. Es bleibt derselbe Krebs und es spricht auch an wie Prostatakrebs. Das ist wichtig, weil die Behandlung eines jeden Tumors unterschiedlich ist. In den letzten 20 - 30 Jahren wurden die Gründe für den unterschiedlichen Verlauf von Krebskrankheiten sehr viel deutlicher. Wir wussten immer schon, dass Lungenkrebs anders verläuft, als ein Prostatakrebs. Aber warum das so ist, ist auf der Forschungsebene in den letzten Jahren deutlicher geworden, und das führt jetzt langsam dazu, dass sich die Therapie sehr individualisiert anpasst.

Leukämien sind eigentlich Blutkrebs . Wir wissen aber heute, dass fast alle Leukämieformen - und da sind wir wieder am Anfang meiner ersten Bilder - im Knochenmark entstehen. HZL und andere Leukämien entstehen im Knochenmark. Die heißen dann nicht Knochenmarkskrebs, sondern weil der alte Name Leukämie in Deutschland im 19. Jahrhundert erfunden wurde, ist man bei dem Namen geblieben. Aber Leukämien sind eigentlich Knochenmarkskrebs-Erkrankungen.

Ich komme zu dem Bild zurück. Kritische Frage ist, Forschungsfrage: Wie kommt es überhaupt dazu, dass sich bei einem Patienten, jetzt, wie bei Ihnen, eine Zelle so bösartig verändert, dass sie sich wie eine Leukämie entwickelt, und nicht nur, dass sie sich so entwickelt, sondern dass sie auch eine Chance hat, sich im ganzen Körper auszubreiten. Also, nicht nur, dass sie an sich bösartig geworden ist, sondern dass sie sich auch so missionarisch und aggressiv verhält, dass sie nicht irgendwann in sich selbst kollabiert, sondern dass sie sich immer weiter ausdehnt und zu einem Krankheitsbild werden kann, das den ganzen Körper betrifft.

Ich muss jetzt von dieser Darstellung auf eine einzelne Zelle mal sozusagen unter dem Mikroskop runtergehen, das wäre jetzt eine große Zelle. Die Zelle ist so aufgebaut, wie wir das auch im Biologieunterricht hatten, da ist der Zellkern, da ist die DNS drin, das ist der Zelllaib und das ist die äußere Zellhülle. Und das, was in den letzten Jahren deutlich gemacht wurde, ist, dass das Innere so einer Zelle, die wir früher als "Black Box", bezeichnet haben, sehr komplex aufgebaut ist. Krebs entsteht im Inneren einer Zelle.

Ich zeige ein paar Beispiele. Was macht so eine Zelle? Zum einen, jede Zelle sieht anders aus. Ich hatte soeben diese Nummern gezeigt, CD 20, CD 25 - solche Strukturen, wie oben, dieses kleine Fünfeck oder diese Struktur mit dem Y, die ich da gezeichnet habe, das ist jetzt irgendeine Art von Zelle, die sich aber unterscheidet von der Nachbarzelle; die Nachbarzelle hätte nach dem Fünfeck oben jetzt vielleicht einen Kreis. Also, jede Zelle sieht anders aus.

Jede Zelle hat eine bestimmte Funktion. Eine Schilddrüsenzelle muss Schilddrüsenhormon herstellen, eine Darmzelle muss ihre Darmschleimhaut schützen, eine Gehirnzelle muss ihnen beim Denken helfen, eine Nervenzelle muss Nervenfunktion übertragen. Jede Zelle hat eine Funktion, und diese Aufgabe einer Zelle ist streng reguliert.

Die DNS in einer Zelle ist verantwortlich für das, was diese Zelle leisten kann, je nachdem, welche Funktion sie leisten muss. Ich zeige jetzt ein paar Funktionen. Zum Beispiel, wenn jetzt eine Zelle ein Signal von Außen bekommt, beispielsweise, dass diese Struktur ausgeprägter sein muss, dann muss irgendwie aus dem Inneren das Signal kommen "ich möchte gern oben das Fünfeck haben", dann gibt es so eine Signalkette, und dann macht die Zelle dieses Fünfeck oben. Oder, wenn oben rechts auf dem Y von Außen irgendein Signal an die Zelle kommt, meinetwegen "ich möchte, dass du wächst, du musst dich teilen", dann kommt das Signal, dieses Signal geht nach Innen an den Zellkern, der Zellkern wird aktiv und gibt zum Beispiel das Signal zurück, was nötig ist, damit die Zelle wirklich diese Funktion erfüllen kann. Oder aber es ist eine Hormon produzierende Zelle, dann kommt das Signal an die Zelle "ich brauche jetzt Schilddrüsenhormon" zum Beispiel, dann gibt es eine Fabrik und diese Fabrik stellt das Schilddrüsenhormon her und gibt es nach Außen ab.

Alles das sind Schritte in einer Zelle, die fünf, sechs Unterschritte haben und deswegen sind diese Kreis damit drin. Oder: das soll ein Anhaftungsmolekül sein. Nehmen wir einmal an, das ist eine Zelle, die muss hier irgendwo anhaften, damit sie zum Beispiel eine Wunde verschließt. Wenn jetzt dieses Anhafte- oder Klebemolekül gebraucht wird, dann muss ja die Zelle irgendwie wissen, warum wird das Klebemolekül jetzt gebraucht, und dann kommt von Innen das Signal, ich brauche jetzt dieses Klebemolekül.

Jetzt kann es aber sein, wenn dieses Klebemolekül gebraucht wird, dass gleichzeitig auch dort, wo die Zelle sich dann anklebt, auch irgendein Stoff, zum Beispiel zur Wundheilung, hergestellt werden muss, das heißt gleichzeitig, wenn das Klebemolekül aktiv wird, wird auch das Molekül aktiviert, was zum Beispiel Hormone oder irgendeinen anderen Botenstoff aktiviert. Es kann aber auch sein, wenn das Klebemolekül aktiv ist, dass das andere Molekül gerade nicht gebraucht wird, das heißt, gleichzeitig wird das Signal gegeben "du hör jetzt mal auf zu wachsen", dann wird blockiert.

Die Details merken Sie sich bitte nicht. Das was Sie sich merken mögen ist: wir wissen, dass es in Zellen ein sehr kompliziertes Regelwerk gibt. Und dieses Regelwerk führt, wenn es elementar gestört wird, dazu, dass Zellen bösartig werden.

Letztlich verstehen wir Krebs in vielen Punkten heute so, dass die Regeln, die die normale Funktion gewährleisten, durch die bösartige Veränderung so verändert werden, dass die Zelle eine Krebszelle wird. Ich zeige einmal ein Beispiel. Es gibt eine bestimmte Art von Leukämie, bei der man seit 40 Jahren den entscheidenden genetischen Fehler kennt, das ist die Chronische Myeloische Leukämie (CML). Dieser eine genetische Fehler führt in der Zelle zu einer Fehlentwicklung, diese Fehlentwicklung führt zu einem falschen inneren Signal, und das macht die Zelle bösartig. Das ist ein schönes Modell, weil man damit sehen kann: eine genetische Veränderung - wir wissen, was das für einen Fehler macht - und dann gibt es Fehler in der Regulation.

Das spannende an dem Modell ist, jetzt kann die Industrie hingehen und schauen, ob sie ein Medikament herstellen kann, das gezielt angreift. Das ist anders als eine Chemotherapie, die alles trifft, auch die Nachbarn. Ich könnte doch jetzt ein Medikament herstellen für diese Leukämie, das wirklich nur diesen Fehler hier korrigiert; dann müsste doch die Leukämie in den Griff zu bekommen sein. Und ganz genau das ist der Fall.

1999 zum ersten Mal erprobt, 2002 dann zugelassen, es hieß Imatinib - eine Tablettenbehandlung. Früher haben wir Patienten mit Chronischer Myeloischer Leukämie knochenmarktransplantieren müssen. Die CML war nur heilbar durch Transplantation, bis zu 20 % der Patienten starben an Komplikationen. Heute nehmen die Patienten eine Tablette am Tag. Und wenn sie so einen Patienten behandeln, dann haben sie nach einer Woche normale Blutwerte.

Das Medikament greift wirklich ganz gezielt diesen Fehler an. Dann hört die Zelle auf sich überschießend zu vermehren. Damit ist die Krankheit nicht geheilt, weil der Fehler nicht behoben ist. Aber die Patienten sind nicht mehr krank. Und deswegen sind wir erst einmal zufrieden. Es wäre schön, wenn sie ganz weggehen würde, aber das geht damit wahrscheinlich nicht. Wir wissen inzwischen, dass es ein paar Patienten gibt, die widerstandsfähig werden. Deswegen ist es wunderbar, dass inzwischen schon zwei weitere Firmen Nachfolgepräparate auf dem Markt haben, das heißt, wer darauf nicht mehr anspricht, kann darauf oder darauf ansprechen.

Mein allererster Patient, den ich hatte, war 21 Jahre alt, als ich ihn behandelt habe, ein Basketballspieler. Er ist jetzt wirklich 31, es ist 10 Jahre her. Er nimmt weiterhin jeden Tag seine Tablette und hat ein komplettes Studium abgeschlossen und steht normal im Berufsleben. Früher mit Chronischer Myeloischer Leukämie wäre er nicht mehr da, wenn er nicht transplantiert hätte werden können.

Botschaft: Das ist ein Beispiel, wo aus Grundlagenforschung, weil man verstanden hat, wie eine Leukämie entsteht, Medikamente konstruiert werden könnten, die genau das angehen. Das heißt, Grundlagenforschung hier hat dann auch eine Therapie-, eine Behandlungsfolge gehabt, und das ist nun gerade das Paradebeispiel, leider auch das einzige, weil es so schön läuft, die anderen Krankheiten sind komplizierter.

Das ist Lungenkrebs. Bei Lungenkrebs, ich habe es nur mal so gezeichnet, gibt es viele verschiedene Veränderungen. Bei der Chronischen Myeloischen Leukämie gab es eben nur eine. Wir wissen, dass es bei Lungenkrebs über 60 verschiedene, bei Bauchspeicheldrüsenkrebs über 70 und bei Hirntumoren ebenfalls über 70 Veränderungen gibt. Deswegen sind das die böseren. Sie sind nicht mit einem einzigen Medikament zu treffen. Trotzdem, auch das ist nicht nur eine zufällige Verteilung, sondern da gibt es bestimmte Muster. Auch bei Lungenkrebs gibt es zum Beispiel eine Veränderung, deshalb habe ich die oben gelb gemalt, die bei 10 - 15 % der Patienten typischerweise bei Nichtrauchern, die Lungenkrebs haben, immer wieder auftritt.

Dann ist es genau so gegangen, wie eben bei der Chronischen Myeloischen Leukämie . Auch da hat man sich, nachdem man diese Veränderung kannte, seitens, in diesem Fall der Pharmaindustrie hingesetzt und gesagt, jetzt machen wir ein Medikament. Und es sind zwei Medikamente konstruiert worden, wieder in Tablettenform. Wenn sie das einer Patientin mit diesem Lungenkrebs geben, dann hat die innerhalb von vier - fünf Wochen keine Beschwerden mehr. Heilt auch nicht, weil die anderen Defekte nicht weggehen und es hält auch oft maximal nur ein Jahr.

Trotzdem, für so jemanden, wenn die Alternative eine Chemotherapie wäre oder vielleicht gar nicht behandelt zu werden, ist das schon einmal ein Ansatz.

Kleine Geschichte der Medizin dazu, die Firma, die das zweite Medikament hergestellt hat, war ganz enttäuscht, als sie gemerkt hatte, dass es nur bei 10 - 15 % der Lungenkrebspatienten funktionierte. Daraufhin hat sie das Medikament vom Markt genommen; der Markt war zu klein. Dann gab es einen großen Aufschrei. Ich habe einen Patienten gehabt, der selbst geklagt und auch Recht bekommen hat.

Ich habe das Beispiel aus einem anderen Grund genommen. Wenn Sie sich das fortdenken würden, dann könnte es ja irgendwann so sein, dass jeder Lungenkrebspatient eine ganz andere Behandlung bekommen würde. Wenn jeder sein eigenes Muster hat, dann wird es sehr kompliziert. Es wäre zwar möglich, aber wahrscheinlich kaum noch darstellbar und wahrscheinlich auch finanziell so wenig attraktiv, dass es kaum ein gutes Konzept wäre.

Nachdem das Feld in den letzten 10 Jahren immer bunter wurde, ist auf einmal in den letzten Jahren eine Rückbewegung deutlich geworden, weil wir gelernt haben, dass diese Veränderung, die hier beim Lungenkrebs mit diesem Medikament angehbar ist, auch bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs existiert. Es scheint eben nicht so zu sein, dass es unendlich viele Möglichkeiten gibt, wie eine Zelle bösartig wird. Sie wird zwar in verschiedenen Organen bösartig, aber eine ganz komplett gleiche Veränderung findet sich auch bei der häufigsten Form von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Deswegen ist das eine von den beiden Medikamenten auch als Tablettenform für Bauchspeicheldrüsenkrebs zugelassen. Wobei auf einmal jetzt eine Verbindung zwischen Krebsarten wieder aufkommt.

Die Botschaft ist zum einen, dass es immer bunter wird. Andererseits merken wir jetzt, das ein Medikament von dem wir gedacht haben, da es bei Lungenkrebs entdeckt wurde, und da haben wir etwas für Lungenkrebs, wenn man aber breiter denkt und andere Tumore untersucht findet man Medikamente für eine Krankheit, für die man vielleicht gar nicht geforscht hat.

Ich zeige das noch mit einem Beispiel: bei Nierenkrebs. Die Hälfte aller Nierekrebspatienten hat auch wieder so eine Veränderung und die ist gut charakterisiert. Und da Nierenkrebs früher schlecht behandelbar war, ist es eine Bereicherung für uns. Das ist wieder eine, dieser gelbe Punkt, die löst eine Veränderung in der Zelle aus, und das betrifft die Hälfte der Patienten. Auch da sind Medikament konstruiert worden, auch in Tablettenform, inzwischen sogar drei, das vierte Medikament ist auch schon entwickelt worden. Und damit kann man Patienten mit Nierenkrebs und Metastasen heute mit Tabletten behandeln. Das ist ein klarer Durchbruch und ein großer Gewinn für die Patienten.

Gleich zu dem, was ich eben sagte, kam dann heraus, dass das oberste von dem Medikament, das Sorafinib, auch bei Leberkrebs wirkt.

Eher unerwartet, diese Veränderung, die im fortgeschrittenen Nierenkrebs gefunden wird, findet in ähnlicher Form im Leberkrebs statt. Wer den Wirtschaftsteil in Zeitungen liest, dem könnte das Medikament etwas sagen, es heißt Nexavar. Weil Leberkrebs in Indien ein großes Problem ist, hat Indien im Februar 2012 entschieden, Bayer das Patent wegzunehmen, weil die Preise so hoch waren, dass sie die Bevölkerung nicht versorgen konnten. Zum ersten Mal hat Indien eine Grundsatzentscheidung gefällt, wie bei HIV in Südafrika, dass das nicht im nationalen Interesse ist, dass die Patienten nicht versorgt sind und haben das Patent per Gesetz an eine indische Patentunterfirma gegeben.Gut, das ist eine wirtschaftspolitische Geschichte, zeigt aber, in welche Richtung das geht.

Jetzt komme ich zu Ihnen, zuerst zum schwarzen Hautkrebs. Schlechte Krankheit, seit Jahren kein neues Medikament, wenn es fortgeschritten ist, sehr schlecht behandelbar. Seit fast 20 Jahren gab es kein neues Medikament.

Dann wurde bei einer größeren Zahl von Patienten mit schwarzem Hautkrebs eine ganz bestimmte Genveränderung gefunden. Es ist nur eine einzige Veränderung in einem Gen. Das Gen heißt BRAF und an diesem Punkt 600 ist eine Aminosäure ausgetauscht. Das ist charakteristisch für schwarzen Hautkrebs, aber man hat das auch gefunden, bei Schilddrüsenkrebs, bei Dickdarmkrebs und bei HZL.

Das ist im letzten Sommer eine kleine Aufregung gewesen. Das erste Mal, dass man bei HZL-Patienten eine Veränderung findet, die sehr charakteristisch für die Krankheit ist, obwohl es wieder ein Nebenprodukt, eigentlich Forschung an anderen Geweben gewesen ist.

Das heißt jetzt nicht, dass irgendein Zusammenhang dazwischen besteht. Nicht, dass jetzt jemand das Gefühl hat, "Mensch das ist jetzt das Ende, jetzt kann ich auch noch den schwarzen Hautkrebs kriegen", das stimmt ja alles nicht. Es hat nur etwas damit zu tun, dass eine Zelle, wenn sie einmal bösartig ist, offensichtlich nur bestimmte Reaktionsmuster hat, diese Bösartigkeit auszudrücken. Dann kann eine Hautkrebszelle und eine Haarzelle ein ähnliches Muster dazu verwenden.

Wie ausgeprägt ist das? Der Kollege, der das im Sommer 2011 zum ersten Mal veröffentlicht hat, hat 48 Patienten mit klassischer HZL untersucht. Bei allen, ohne Ausnahme, hat er diese Veränderung gefunden. Also HZL-Patienten haben diese genetische Veränderung. Und die Botschaft, es sind auch einige deutsche Patienten mit untersucht worden, wo Laborproben da waren.

Wie üblich in der Medizin: So etwas gibt es nicht! 100 % gibt es nicht! Es sind nicht 100 % gleich, es kann also nicht funktionieren. Es muss Ausnahmen geben. Deswegen ist im Dezember 2011 gleich eine Gegenuntersuchung aus den USA veröffentlicht worden. Da hat einer 54 Patienten untersucht und die genetische Veränderung nur bei 42 gefunden. Gut, also irgendwo wird die Wahrheit dazwischen liegen. Warum der in 42 Fällen diese Veränderung fand und bei 12 nicht - immerhin sind es noch 80 % hiervon.

Die Botschaft ist, dass bei der klassischen HZL die große Mehrzahl der Patienten diese BRAF-Mutation hat. Und, Patienten mit der Variante haben Null. Das bestätigen andere inzwischen auch. Die klassische HZL und die Variante unterscheiden sich nicht nur, dass sie äußerlich anders aussehen, sondern auch in dieser einen Genveränderung, die bei der Variante nicht auftritt.

Das hat zwei Konsequenzen
  1. Beim Melanom ist die Entwicklung genauso gewesen, wie bei der Chronischen Myeloischen Leukämie und beim Lungenkrebs. Es gibt inzwischen für Patienten mit schwarzem Hautkrebs ein Medikament, das gezielt diese Veränderung behandelt und damit Metastasen zur Rückbildung bringt. Also, es gibt eine Perspektive, nicht entwickelt für HZL-Patienten, auch diese identifizierte bekannte Schwachstelle in der Tumorzelle mit einem gezielten Medikament zu behandeln. Ich habe den Namen aufgeschrieben. Für einen Patienten mit Melanom ist das akzeptabel, weil die Patienten nur eine Lebenserwartung von wenigen Monaten haben, wenn sie Metastasen haben. Wir wissen aber inzwischen, dass Patienten, die das über längere Zeit nehmen (weil Patienten heutzutage damit lange leben), erhebliche Nebenwirkungen haben. Nur mal zum Beispiel: Chemotherapie kann beispielsweise andere Tumore machen. Also das ist nicht der Weisheit letzter Schluss. Es ist aber sehr plausibel, dass das weiterentwickelt wird und dann potentiell noch ein gezieltes Medikament für HZL daraus wird, obwohl sie erst gar nicht auf der Liste stand, als geforscht wurde. Aber da wir jetzt einen Zielpunkt haben, deren Krankheiten gleich sind, ist es denkbar, dass dabei etwas als Nebenprodukt für die HZL herauskommt.

  2. Sollte man das in der Diagnose nutzen? Würde es jetzt Sinn machen, bei einem Patienten mit einer HZL zu sagen, hat er diese Mutation oder nicht, macht das irgendwie Sinn? Das überliegt man sich, weil das teuer ist. Die Genuntersuchungen kosten relativ viel Geld. Man kann sagen, wir machen das grundsätzlich, weil man es kann. Man kann aber auch sagen, wir machen nur das, was wirklich nötig ist. Ich sage jetzt ein Beispiel, was Sie nicht beleidigen darf. Was ist das? Das ist ein Pferd. Was ist das? Ein Esel. Sie brauchen dem Pferd nicht Blut abzunehmen und eine Genuntersuchung machen, um zu sagen, dass es ein Pferd ist. Sie brauchen einem Esel nicht Blut abzunehmen, um zu sagen, das ist ein Esel. Und was ist das? Das ist ein Maultier. Hier könnte man Blut abnehmen und überlegen, ob ihm die Genuntersuchung helfen würde. Was ich damit etwas simpel zugegebenermaßen sagen möchte ist, wenn eine HZL wie eine klassische HZL aussieht, dann braucht man keine Genuntersuchung zu machen, dann kann man der Krankenkasse das Geld sparen. Wenn es eine klare Variante ist, um nachzuweisen, dass Sie nicht die Genveränderung haben, brauchen Sie es auch nicht zu machen, wenn man sieht, wie es aussieht. Also, ein Esel sieht aus wie ein Esel und ein Pferd sieht aus wie ein Pferd. Aber, bei der kleinen Gruppe, und das sind ja doch gelegentlich auch welche von Ihnen, warum man mal diskutiert hat, ist es überhaupt eine HZL? Ist es eine klassische, ist es eine andere Krankheit? Einige haben ja auch mal zwei Diagnosen gehabt, da kommt eine Erweiterung der Möglichkeiten hinzu. Ich habe bisher einmal eine Untersuchung im Februar 2012 veranlasst, wo sich zwei Pathologen nicht einig waren. Dieser Patient hatte dann ganz klar die Mutation. Und damit konnte man sagen, das ist eine HZL, da muss man nicht diskutieren.
    Botschaft: Wenn das an Sie herangetragen wird, Sie müssen sich nicht dagegen wehren, aber es muss wieder eine Konsequenz haben. Wenn einem schon klar ist, was Sie haben, da braucht man nicht auch noch komplexe Untersuchungen machen.
Die typische, klassische HZL hat mit hoher Wahrscheinlichkeit diese Genmutation. Bei der Variante, wenn einer die Mutation nicht hat, dann nennen wir das "Wildtyp", den Rest ignorieren Sie bitte dazu. Also, das ist keine Mutation und das unterscheidet die klassische HZL und die HZL-Variante und das ist das was jetzt für die Medizinstudenten auch in die Lehrbücher reingeht. Wir haben eine Erweiterung der Charakterisierung von HZL.

Für Sie zwei Botschaften noch mal: Das eine ist, wir lernen ein bisschen mehr über die Krankheit und können bei Unklarheiten auch eine Diagnose nutzen. Und die Zukunft am Horizont ist, man hat hier einen Angriffspunkt, der vielleicht gezielt angehbar ist, es entwickeln sich vielleicht auch Medikamente daraus.

Letzter Teil: Was gibt es Neues in der Behandlung?

Nicht so viel. Eine Perspektive zeige ich auf. Das war das Stadium mit dem ich angefangen habe und das Stadium wird nicht behandelt, weil es nicht krank macht. Die Patienten, die krank werden, bei denen die Blutzellen heruntergehen, sind alle diese, wo nämlich die Krankheit sehr fortgeschritten ist, und wo die Blutzellen so tief heruntergegangen sind, dass man behandeln muss.

Das ist die gesamte Geschichte der Behandlung der HZL in einem Bild. Früher hat man die Milz operiert, CR, abgekürzt für komplette Rückbildung, war selten, ging aber. Dann kam Interferon, 20 - 30 % haben eine komplette Rückbildung bekommen, dann kam Chemotherapie und zwar Cladribin oder Pentostatin, bis zu 90 % sprechen an. Und die neue Kombination ist jetzt, dass man Antikörper gibt, zum Beispiel Rituximab aber Rituximab selten alleine, es wird in der Regel in Kombination gegeben, und das wird zur Zeit in Studien durchgeführt. Das wäre so die Zusammenfassung.

Wir hatten aus der Auswertung bei Ihnen schon mal geschaut, wie unterscheiden sich die. Und da hat es sich herausgestellt, dass die Patienten, die eine Milzoperation hatten, ziemlich viele Rückfälle hatten. Die Kurven gehen da immer nach unten. Und ob man mit Chemo anfängt, wie 2CdA oder mit Interferon anfängt, wird keinen großen Unterschied machen. Die Statistik ist so zu lesen, dass die Hälfte der Patienten nach ungefähr 10 Jahren einen Rückfall hat. Das aber auch bei Patienten, die mit 2CdA und Interferon behandelt wurden bis 40 % auch nach 15 - 20 Jahren keine Rückfälle haben. Das ist so das grobe Muster.

Was machen wir mit den neuen Patienten? Lesen Sie sich langsam ein. Das ist das, was Sie auch auf der Homepage finden, da wo wir die Leitlinie stehen haben. Wir schauen bei allen Patienten heute zuerst, ob sie Krankheitszeichen haben, oder nicht. Rechts außen steht nein, kein kritischer Mangel an Blutzellen. Das ist die klare Empfehlung für Ärzte - abwarten.

Das fällt immer noch in all den Diskussionen, die ich habe, auch am Telefon oft immer noch schwer. Ja, der hat doch eine HZL und ich muss immer noch manchen Kollegen überzeugen, so lange das nicht kritisch ist, muss man nicht behandeln, man kann das ein bisschen aussitzen.

In dem Moment, wo die Krankheit behandlungsbedürftig ist, empfehlen wir zur Zeit mit Chemotherapie anzufangen, weil die Ansprechraten bis zu 90 % sind und das ist beim ersten Ansprechen besser, als Interferon. In den USA würden die meisten Patienten Penthostatine bekommen, deswegen, weil es international gültig sein soll, steht das gleichwertig. In Deutschland hat sich Cladribin durchgesetzt. Im Wesentlichen auch, weil man es unter die Haut spritzen kann und es damit komfortabler ist.

Gerade eben kam die Diskussion noch einmal: Cladribin. Es gibt heute drei Möglichkeiten Cladribin zu geben und alle sind gleichwertig.
Entweder
  1. 5 Tage unter die Haut spritzen, oder
  2. 5 Tage als Tropf oder
  3. 6 Wochen hintereinander 1 x pro Woche.
Das sind die drei Varianten. Und alle kommen zu demselben Ergebnis. Ob man 5 Tage unter die Haut spritzt oder das einmal pro Woche macht, macht keinen Unterschied, außer dass sie eben sechs Wochen länger dauert. Dafür hat es den Vorteil, dass die Blutzellen manchmal nicht so tief herunter gehen. Aber die Endergebnisse sind völlig gleich, es macht keinen Unterschied. Es gibt inzwischen Studien zum Vergleich, es kommt dasselbe dabei heraus.

Wenn einer einen Rückfall nach Cladribin bekommt, und das tritt in den ersten Jahren danach auf, dann würden wir Sorge haben, dass das nicht ganz wirksam genug ist. Wenn es in den ersten zwei Jahren auftritt, dann würden wir als zweite Behandlung lieber ein anderes Medikament, zum Beispiel Pentostatin nehmen. Wenn er aber nach diesen zwei Jahren einen Rückfall hat, dann würden wir dasselbe Medikament noch einmal geben, also noch einmal wieder Cladribin.

Wenn die nicht ansprechen, siehe Grafik, hier steht Interferon und hier steht Rituximab. Für spätere Rückfälle steht als Reserve Interferon oder in Kombination Rituximab als Antikörper mit Chemotherapie zur Verfügung. Das wäre die Reihenfolge. Das können Sie nachlesen. Wir hatten das schon einmal gezeigt, es gibt eine Homepage, die heißt "Onkopedia". Das ist auf der Internet-Seite der Fachgesellschaft. Blau ist für Patienten, da gibt es für HZL-Patienten auch einen Link. Sie haben das auf ihrer Homepage stehen, da können Sie genau diese Grafik, die ich gerade gezeigt habe, noch einmal nachlesen. Oder wenn es für Sie gerade aktuell ist, können Sie sich dort belesen.

Für diejenigen, die jetzt leider doch ein paar Rückfälle haben, zeige ich den Hoffnungsschimmer. Der Hoffnungsschimmer aktuell scheint jetzt endlich, dass es bessere Antikörper als Mabtera Rituximab geben wird. Der Antikörper Mabtera funktioniert so, dass man ihn spritzt, das soll der rote Halbkreis sein, setzt sich auf die Haarzelle und aktiviert das Immunsystem. Die Weiterentwicklung für HZL-Patienten wirkt ganz ähnlich, setzt sich auch, aber nicht auf CD20 oder auf CD22, ist aber gekoppelt an einen Giftstoff, und dieser Giftstoff wird mit dem Antikörper direkt an die HZL-Zelle so herangetragen, dass dieser Giftstoff nur die Haarzelle vergiftet, und nicht, wie Chemotherapie, auch andere Organ trifft.

Das heißt, man kombiniert einen Antikörper mit einer Gifttherapie. Das ist als Idee schon lange auf dem Markt, scheint aber jetzt endlich zu funktionieren. Das sind die aktuellen Ergebnisse jetzt vom Februar 2012. Ein Kollege in Washington hat 28 Patienten behandelt, die alle mindestens schon zwei Chemotherapien hatten. Und dann hat er mit dem Antikörper bei 46 % also 13 Patienten eine komplette Rückbildung und insgesamt bei 24 von 28 Patienten eine Rückbildung bekommen, das sind 86 % Ansprechen. Das ist so gut wie Cladribin. Und das bei Patienten, die alle schon Cladribin, oder Pentostatin oder Interferon gehabt haben.

Ich sage das als Hinweis. Die Entwicklung scheint so zu sein, dass, wenn wir jetzt Chemo hatten, Interferon hatten, oder Rituximab, wenn einer trotzdem einen Rückfall bekommt, dann scheint das eine gute Lösung zu sein. Und davon hat auch die große Mehrzahl der Patienten, solange die Beobachtung besteht, danach über Jahre wieder Ruhe. Also, die Entwicklung geht in die positive Richtung.

Botschaft hier: Es gibt nicht nur Plan B, sondern es gibt inzwischen bei HZL Plan C, D und E.

Wir haben jetzt auch relativ viele HZL-Patienten an der Charité. Wenn jemand von Ihnen Bedarf hat, immer melden. Wichtig ist nur, dass Sie wenn Sie sich anmelden, den Schwestern sagen, dass Sie HZL-Patient sind. Die Schwestern haben schon sehr schnell gemerkt, dass für diese Patienten immer mehr Zeit benötigt wird. Das ist nicht böse gemeint, aber da Sie auch mit Unterlagen kommen, kann man da nicht so eng takten. Wichtig ist nur, dass man es dort sagt und nicht verheimlicht. Eine Überweisung kann ausgestellt werden vom Hausarzt, ganz normaler Kassensitz, oder vom Hämatologen.

Viele Grüße aus der Hauptstadt und vielen Dank für die Aufmerksamkeit.