Haarzell-Leukämie-Hilfe e.V.
"Der selbstständige Patient"
Vortrag auf der HZL-Tagung 2013 von Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Vielen Dank für die Einladung. Ich hoffe, dass ich am Ende des Vortrags nicht so schlecht bei Stimme bin, wie Frau Krause.
Das letzte Jahr ist ein gutes Jahr für die Haarzell-Leukämie (HZL) gewesen. Die Therapie ist gut etabliert. Das Ansprechen ist gut und in der neuen Therapieforschung hat sich einiges höchst Erfreuliches getan. Ich weiß aus der Erfahrung mit Ihnen, dass Vorträge nicht so ganz einfach sind, weil es so extrem versierte Leute von Ihnen gibt, die sich jetzt zurücklehnen und sagen, das weiß ich ja sowieso alles mindestens genauso gut. Ich weiß aber, dass es ein paar neue Zuhörer gibt, deswegen ist der Vortrag wieder ziemlich breit angelegt. Ich fange völlig banal an und beleidige alle die, die schon alles wissen und mache relativ spezialisierte Biologie, damit auch alle hinterher etwas mit nach Hause nehmen. Ich weiß auch, dass wir eigentlich gar keinen Vortrag gebrauchen würden, wenn ich nur Ihre Fragen sammle würden wir heute auch noch bis 15:00 Uhr sitzen. Trotzdem ist es vielleicht nicht schlecht, noch einmal eine allgemeine Einführung zu geben, das benötigt ungefähr die erste Hälfte der Zeit und der Rest ist dann wirklich frei für alle Fragen dazu.
Der selbstständige Patient
Der selbstständige Patient ist ein Titel, den wir uns einfach so ausgesucht haben, weil das dem entspricht, was ich von Ihrer Krankheit und Ihnen halte und dass es extrem notwendig ist, dass Sie gut informiert sind. Ich gehe jetzt nicht groß darauf ein, wie selbstständig Sie sein sollten. Bei meiner Einführung habe ich soeben gesagt, dass es bei der HZL ganz viel Neues gegeben hat. Wenn ich die Fragen von Ihnen wahrnehme, entweder direkt im Patientengespräch oder per E-Mail oder Telefon, dann sind die Fragen in letzter Zeit nicht weniger geworden, obwohl man denkt, dass es so etabliert ist. Und die Probleme haben sich auch nicht groß geändert, wo Sie das Gefühl haben, dass Sie vor Ort vielleicht nicht ganz optimal betreut worden sind oder ich auch denke, dass man noch etwas verbessern könnte.
Ich glaube, wie bei allen chronischen Krankheiten, dass es leider - oder vielleicht ist es auch gut - ganz, ganz wesentlich darauf ankommt, dass Sie wissen, worum es bei der Krankheit geht. Sie sollen die Ärzte nicht ersetzen, das ist nicht Ihre Aufgabe, aber dass Sie wissen, welche Möglichkeiten da sind, gibt Ihnen die Möglichkeit, doch mit zu entscheiden. Und gerade bei der HZL, wie bei vielen anderen bösartigen Krankheiten, kann man inzwischen selbst mit entscheiden.
Ich habe den Vortrag in vier Teile aufgegliedert.
Ihre Krankheit kommt aus dem Immunsystem. Im Immunsystem gibt es sehr unterschiedliche weiße Blutkörperchen, eines davon sind diese so genannten B-Lymphozyten. Haarzellen kommen aus den B-Lymphozyten. Das hat den Nachteil, dass Therapien, die Ihre Leukämie treffen, auch das Immunsystem treffen. Viele von den Behandlungen, die wir bisher hatten, unterscheiden nicht genau zwischen "guten" und "bösen" B-Lymphozyten.
Die HZL ist gerade 55 Jahre alt. Eine Hämatologin aus Ohio/USA, Frau Dr. Bouroncle (französischer Name, aber Amerikanerin) hat sie zuerst beschrieben. Und das wesentliche an Ihrer Krankheit ist, dass es so eine langsam fortschreitende Krankheit ist. Wir denken, dass es mindestens 10 Jahre dauert, von der ersten bösartigen Zelle bis zu dem Zeitpunkt, wo Sie sich krank fühlen.
Die Krankheit ist selten. Die Deutschen, inzwischen aber auch sehr intensiv die EU, konzentrieren sich darauf, auch Forschung bei seltenen Krankheiten zu fördern. Der Hintergrund ist, Sie sind für Pharmakonzerne nicht so interessant, Diabetes zum Beispiel ist viel interessanter. Es klingt völlig zynisch, aber auch Brustkrebs oder Lungenkrebs sind viel interessanter, damit kann man in zwei Jahren einen Umsatz von über zwei Milliarden Euro gemacht. Da sind Sie ‚Peanuts'. Um das zu fördern, hat die EU Medikamente für eine ganze Reihe von seltenen Erkrankungen, so genannte "Orphan Drugs" charakterisiert. Sie haben einiges davon gehört, Sie wissen schon von dieser ACHSE-Initiative.
Das mittlere Alter zu Beginn der Erkrankung, 50 - 55 Jahre, scheint sich nicht zu ändern. Wenn wir im Moment darüber diskutieren, dass Krebskrankheiten häufiger werden, und zwar deutlich häufiger in den letzten Jahren, und bis zum Jahr 2020 mit einer Steigerung von 15 % mehr gerechnet wird, dann trifft das nicht die HZL. Krebskrankheiten werden so viel mehr, weil wir älter werden. Ganz klar, deswegen ist auch bei Männern der Anstieg stärker als bei den Frauen, weil ältere Männer mehr Krebs bekommen, als ältere Frauen. Bei der HZL ändert sich das Alter nicht. Wir haben keinen Hinweis, dass die Krankheit häufiger wird, wir haben aber auch keinen Hinweis, dass sie seltener wird. Nehmen wir den Magenkrebs - der hat sich in den letzten 15 Jahren halbiert, weil wir anders bzw. nicht mehr pökeln sondern weniger Stoffe zu uns nehmen, die für den Magenkrebs als Risikofaktoren gelten. Dass Magenkrebs dramatisch auf dem Abstieg ist, ist positiv. Auch dazu gehört die HZL leider nicht. Wir haben den Eindruck, von allem was wir so überschauen können, dass die Zahl etwa gleich bleibt.
Hier haben Männer leider einen "Vorteil", 4:1 häufiger betroffen, das ist so. Wenn ich Sie sehe, dann sind es nicht so sehr, sehr viele Männer als Frauen. Heute stimmt das Geschlechterverhältnis nicht. Das ist aber auch wieder positiv zu sehen. Genau wie es in Frauenselbsthilfegruppen inzwischen Männer gibt, die ihre Partnerinnen unterstützen, kommt ‚Mann' mit HZL auch nicht ohne die Partnerin aus.
Über Risikofaktoren haben wir nichts Neues gelernt. Wir vermuten immer noch, dass es bestimmte Chemikalien gibt, es gibt aber keine neue Statistik der letzten Jahre, die zeigt ob ein bestimmter Stoff vielleicht, wie irgendein Lösungsmittel, Düngemittel, Insektizid oder so etwas besonders gefährlich wäre - wir können es nicht herausbekommen, vielleicht weil es auch so selten ist. Da sich die Krankheit in allen Ländern verbreitet, auch nicht besondere Gegenden besonders betroffen sind, ist das mit den Risikofaktoren schwierig.
Wir hatten vor einigen Jahren bei Ihnen einmal eine Umfrage gemacht mit über 200 Teilnehmern, die sich freundlicherweise beteiligt haben. Da haben wir die Altersverteilung gemacht, das ist die Alterskurve hier. Ich zeige das jetzt mit der Maus, das sind die 30jährigen, das sind die 50 bis 54jährigen hier. Das würde also genau dem entsprechen, was weltweit auch beschrieben worden ist. Sie sehen aber auch, es reicht eben hier von den 30 bis unter 30jährigen (eine ist unter 30 gewesen), bis zu den über 70jährigen, extrem breite Verteilung, also eine Altersspanne von 50 Jahren.
Das ist das Schema, das ich schon einmal gezeigt hatte. Dieses Schema soll sehr grafisch vereinfacht zeigen, wie bunt Knochenmark ist. Knochenmark ist die Herstellungsstelle für alle Blutzellen. Knochenmark hat ganz unterschiedliche Zellen und der erfahrene Hämatologe kann unter dem Mikroskop unterscheiden, dass das zum Beispiel so genannte Granulozyten sind, weil sie Granula enthalten. Sie kann unreife rote Blutkörperchen und reife rote Blutkörperchen unterscheiden. Irgendwo ist eine Zelle, vielleicht so eine, die eine Stammzelle ist. Aber Knochenmark ist ganz, ganz bunt und Knochenmark hat so genanntes Knochenmarkstroma, das ist notwendig, damit die Zellen nicht herumfließen, sondern irgendwo anhaften können und Nischen finden, in denen sie wachsen können. Wieder sehr schematisch dargestellt, beobachten wir, wie irgendwann eine von den Zellen bösartig wird. Und das ist hier eine Zelle aus dem B-lymphozytären System, also einem der Arme des Immunsystems. Wir wissen nicht genau, warum die Bösartigkeit entsteht. Über die Biologie reden wir noch einmal kurz. Aber diese eine Zelle würde, wenn sie dort entstehen würde, überhaupt nichts bewirken. Sie würden nicht wissen, dass da irgendwo eine bösartige Zelle ist. Ich würde auch nicht jeden, dem ich auf der Straße begegne, Knochenmark punktieren wollen, um zu sehen, ob er so eine Zelle hat.
Sie werden erst dann krank, wenn diese Zellen anfangen sich zu vermehren und die anderen zu verdrängen. Selbst wenn die Hälfte verdrängt ist, würden Sie es wahrscheinlich noch nicht wissen. Wenn es immer mehr zunimmt, dann merken Sie, dass die normalen Zellen an den Rand gedrängt werden, und diese Verdrängung ist sehr charakteristisch für die HZL. Die HZL hat ein zweites, sehr unangenehmes aber krank machendes Phänomen, nämlich, das was ich hier so als leise dünne Striche für das Knochenmarksstroma, also die Bindegewebsstruktur gezeichnet habe, HZL verstärkt das. Deswegen wissen nicht wenige von Ihnen, dass, wenn der Arzt Ihr Knochenmark punktiert hat und versucht, dort etwas herauszuziehen, dass das nicht funktioniert hat: Eine sogenannte trockene Knochenmarkpunktion. Normalerweise wenn ich mit der Nadel in dieses flüssige Gewebe hineingehen würde, kann ich etwas herausziehen wie bei Blut, da sind ein paar Brocken drin, auf dem Ausstrich anschauen, fertig.
Wenn ich aber in so ein Bindegewebe hinein steche, dann kann ich gar nichts herausziehen. Manchmal klappt es, aber häufig nicht. Deswegen sagen wir, wenn der Verdacht bei einem Patienten auf HZL besteht und der Arzt bekommt da keine Flüssigkeit heraus, dann darf man daraus keine Diagnose stellen, aber der Verdacht ist schon einmal, dass es eine HZL ist. In dieser Situation muss man einen Zylinder herausstechen, mit dieser so genannten Knochenmarksbiopsie. Und deswegen ist es Standard, dass bei Verdacht auf HZL dieser Zylinder herausgenommen wird, weil eben die anderen Punktionen häufig nicht erfolgreich sind.
Ich zeige es Ihnen noch einmal auf einer anderen Darstellung, um Ihnen klarzumachen, worauf wir bei Ihnen besonders achten. Das ist eine ähnliche Darstellung, das soll sozusagen ein Gefäß sein, in dem Ihr Blut enthalten ist. Rot gemalt für Blut und in der Mitte dieser weiße Kasten ist der so genannte Normalbereich. Wenn man zu viel hat, ist es dunkler, wenn es zu wenig ist, ist es heller, wenn jemand zu wenig Blut hat, hat er Blutarmut, wenn er zu viel hat, hat er ein Risiko für Blutgerinnsel. Und alle Blutzellen, die wir im Blut herumschwimmen sehen, kommen aus dem Knochenmark. Sie leben eine Zeit im Blut und irgendwann werden sie abgebaut, weil sie nichts mehr wert sind und dann werden sie normalerweise in der Milz abgebaut. Die Blutzellen leben unterschiedlich lange. Rote Blutkörperchen leben drei bis vier Monte, weiße ein paar Tage, manche auch ein wenig länger, die Blutplättchen leben auch nur ein paar Tage. Das was wir im Knochenmark sehen können ist, wir können die Vorläuferzellen sehen, wir können sehen, wie eine Stammzelle im Knochenmark aussieht, wir können im Knochenmark die Vorvorläuferzellen, die unreifen Zellen sehen, und dann sehen wir im Blut die reifen Zellen. Und die reifen Zellen, das wären jetzt zum Beispiel die roten Blutkörperchen, sind irgendwann eben erschöpft und werden, wenn sie das entsprechende Alter erreicht haben, in der Milz abgebaut.
So findet der normale Blutkreislauf statt. So, was hat das mit Ihnen zu tun? Dasselbe Bild ganz ähnlich wie eben: Wenn die Haarzelle sich hier im Knochenmark festsetzt, dann sitzen daneben genug Stammzellen und die Stammzelle ist stark, die ignoriert die Haarzelle. Wenn die Haarzellen sich aber reichlich vermehren, dann kann sich das normale Knochenmark irgendwann nicht mehr wehren. Dann nehmen die Haarzellen den gesamten Pool der Stammzellen ein, oder den größeren Teil, schalten, sozusagen verdrängen die normale Blutbildung. Wenn die Haarzellen im Blut auftauchen, gelangen sie auch in die Milz und führen langsam zu einer Vergrößerung der Milz. HZL-Patienten haben typischerweise eine große Milz. Also, HZL entsteht im Knochenmark. Wenn genug Haarzellen da sind, ist die HZL irgendwann im Blut, selbst wenn sie überall durch den ganzen Körper herumlaufen kann, fühlt sie sich nirgendwo so wohl, wie in der Milz. Und deswegen haben HZL-Patienten manchmal eine riesige Milz, in denen sich die Haarzellen vermehrt haben. Das wäre also das typische Krankheitsbild.
Das sind die beiden Punkte, die wir uns merken müssen. HZL-Patienten sind einmal krank durch a) die Verdrängung der normalen Blutzellen und durch b) die Vergrößerung der Milz. Das sind die Punkte, die wir messen.
Sie können alle so schnell mitschreiben, weil Sie alle ihre eigenen Werte daran wahrscheinlich anheften können. So ungefähr wird die Krankheitsgeschichte bei den meisten von Ihnen gelaufen sein. Früher wurden die Patienten häufig erst dann mit einer HZL diagnostiziert, wenn die Milz so groß geworden war. Das ist heute seltener geworden. Der Grund ist, weil so viele wegen irgendetwas immer zum Arzt gehen. Man macht eine Vorsorgeuntersuchung, da sieht man schon einmal, dass die Blutzellen nicht so gut sind, und auch nicht wenige von Ihnen haben sich ja gar nicht krank gefühlt. So dann haben wir erst einmal schlechte Blutwerte. Dann hat man geschaut, wo könnte das herkommen, und irgendwann hat man dann gefunden, dass es eine HZL sein könnte. Es gibt Bilder aus früherer Zeit, da hatten die Patienten den halben Bauch voll Milz. Das haben sie erst gemerkt, wenn es mit dem Essen nicht mehr so gut ging und sind dann erst zum Arzt gegangen. Das ist in Deutschland heute ganz selten geworden, die meisten fallen auf, weil die Blutzellen nicht in Ordnung sind.
So, das war der sehr allgemeine Teil. Das ist ein Bild von einem Patienten, der mir einmal Blutwerte zur Verfügung gestellt hat von 1999 bis 2011, und das Grüne sind die Blutplättchen bei diesem Patienten. Da kann man sehen, dass er seit 1999 regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen gegangen ist. Im Jahre 2003 gingen die Blutzellen auf einmal herunter. Da waren es aber immer noch über 100.000, dann sind sie ganz langsam immer weiter heruntergegangen bis zum November 2011, wo sie dann an die 50.000 waren, und man da überlegt, was man jetzt behandeln müsste. Aber da sehen Sie wie lange so eine Krankheit laufen kann. Hier bis 2002 wird er noch ziemlich gesund gewesen sein. Irgendwann ist das Knochenmark so von der HZL betroffen, dass die normale Produktion nicht mehr stattfand. Trotzdem ist das jetzt kein dramatischer Verlauf, wie bei anderen Krankheiten, sondern langsam findet die Verdrängung weiter statt, der Körper kann sich nicht mehr wehren und irgendwann gehen die Blutplättchen dann so tief, dass der Patient davon krank werden kann. Das wäre so ein Verlauf. Und das ist der typische Verlauf, im Grunde hier ein Verlauf von mindestens 8 Jahren
Ich zeige ein zweites Beispiel. Das ist hier ein Patient, den ich Ende letzten Jahres, Anfang Januar gesehen habe. Der fiel erst auf, weil der Hämoglobingehalt, und das sind jetzt die "Westeinheiten", bei 7 war, das wäre umgerechnet nach SI-Einheiten zwischen 4,5 und 5. Da hat er eine Blutübertragung bekommen, dann ist es ein bisschen besser geworden. Und das sind so die Werte, die er so über mehrere Monate gehabt hat. Das ist ein Patient, der vorher nie zum Arzt gegangen war, seit Jahren nicht mehr, da gibt es keine Vorbefunde. Und der ist eben nicht aufgefallen, weil die Milz groß war oder anderes, sondern weil der Hämoglobingehalt so niedrig war und er so blass geworden ist.
Bei einem anderen Patienten jetzt zum Beispiel war der Verlauf anders. Die Leukozyten waren auch früher schon niedrig, aber er ist davon nicht krank gewesen, sie waren nur 1.500 und sind dann noch in den nächsten Monaten November, Dezember bis zum Januar immer weiter heruntergegangen. Die haben wir dann behandelt, das zeige ich gleich.
Aber das wäre so der Verlauf dieses Patienten gewesen. Die Blutplättchen bei diesem Patienten hier waren immer noch so um 100.000. Das war nicht seine schwache Stelle.
Auch ein Punkt. Man hat den Eindruck, dass jeder HZL-Patient ein bisschen seine eigene Schwachstelle hat. Bei dem einen sind es die Thrombozyten, die überhaupt nicht über die 30.000 hinauskommen, dafür sind die Leukozyten überhaupt kein Thema. Bei dem Patienten, den ich eben zeigte, waren die Thrombozyten um die 50.000. Bei diesem Patienten war eindeutig der Hämoglobingehalt das Problem. Ich habe das in der Berliner Charité gesehen. Die Charité ist sehr schön, aber es ist ein relativ großes Gelände und der Patient hatte Mühe, vom Parkplatz problemlos bis zur Ambulanz zu kommen, bei einer Entfernung von nicht einmal ½ Kilometer. Es ist ein älterer Patient gewesen, und hat dadurch eben gemerkt, dass er krank ist. Deswegen hat seine neue Lebensgefährtin dann irgendwann auch gesagt, jetzt müsse er doch mal zum Arzt gehen. Also die Botschaft: Bei diesem Patienten waren im Grunde alle drei Blutzellreihen verdrängt, die Leukozyten (die weißen Blutkörperchen), der Hämoglobin (oder die roten Blutkörperchen) und die Thrombozyten, aber krank gewesen ist dieser durch die roten Blutkörperchen. Und deswegen hat der erste Arzt, der ihn gesehen hat, das war sein Hausarzt, ihn gleich ins nächste Krankenhaus geschickt und der kleine Anstieg, den man dann hier sieht, von Oktober und November sind zwei Blutübertragungen gewesen, damit er überhaupt erst wieder ein bisschen auf die Beine kam. Und dann hat man erst die Diagnostik gemacht und festgestellt, dass er eine HZL hat.
Wie stellen wir die HZL fest? Man macht die Knochenmarkpunktion und man schaut sich die Oberfläche der verdächtigen Leukämiezellen an. Das ist jetzt hier sehr schematisch dargestellt, die Oberfläche von einer HZL-Zelle, das soll eine HZL-Zelle sein. Es gibt bestimmte Oberflächenmerkmale, die präsent sein müssen, damit man eine HZL als solche feststellt. Typisch dafür ist das CD103. Das kennen Sie auch, dies ist ein FACS-Analyse oder Immunphänotypisierung, das ist derselbe Begriff. Da muss in dem Bericht auf CD20 getestet worden sein und es muss auf CD103 getestet worden sein. Sollte das fehlen, ist er nicht vollständig und man kann die Diagnose nicht als gesetzt annehmen. Auch CD25 muss im Bericht stehen. Wir haben heute eher das Problem, dass die Leute zu viel testen. Da stehen 25 verschiedene Zahlen drauf, das machen die nur, um Sie zu verwirren. Hier ist das, was enthalten sein muss. Also das sind die Marker die drin sein müssten, und der Bericht, der dabei erstellt wird, ist relativ simpel, da steht ein Plus oder Minus dahinter. Plus heißt, der Marker ist da und Minus er ist nicht da. Und hinter diesen vier Zahlen muss ein Plus stehen, diese Marker müssen da sein, sonst ist es nicht gesichert.
Es gibt eine kleine Gruppe von Ihnen, die haben nicht diesen Immunphänotyp, sondern die so genannte Variante, die HZL-Variante. Die HZL-Variante sieht genauso aus, wie die Haarzelle, außer hier unten links, das CD25 fehlt, also ein Marker fehlt, und damit kann man die beiden unterscheiden. Natürlich kann man sie auch mikroskopisch anschauen, da sind diese kleinen Haarausläufer drauf, daher hat die Krankheit ihren Namen. Aber im Grunde ist das die Basis dessen, was wir verlangen. Man muss eine Immunphänotypisierung machen, eben in der Durchflusszytometrie heute, und dann kann man einmal HZL feststellen, klassischer Typ mit diesen Markern, oder Variante, bei denen einer von denen fehlt.
Ganz wichtig:
Obwohl der Standard so ist und wir allen so sagen, dass es so sein müsse, sieht man immer wieder noch mal Berichte, wo das nicht vollständig gemacht worden ist, oder nicht von Vornherein. Das muss dann nachgeholt werden.
Diese Immunphänotypisierung geht mit den heutigen Geräten fast immer auch im Blut. Das ist auch der Grund, warum wir viel, viel weniger HZL-Knochenmarkpunktionen durchführen, als wir es noch vor 10 Jahren durchgeführt haben. Früher haben wir am Anfang punktiert, nach drei Monaten punktiert, nach einem ½ Jahr punktiert und der Doktor, bei dem man Privatpatient ist, hat dann jedes Jahr punktiert. Das kann man heute im Blut machen, weil heute selbst eine in 1.000 Haarzellen im Blut nachweisbar ist. Das muss allerdings ein Labor machen, das wirklich standardisiert ist. Das macht nicht jedes und nicht jedes mit solcher Zuverlässigkeit, wenn also nur drinsteht "wahrscheinlich nicht nachweisbar oder nicht sicher nachweisbar", dann sollte ihr Arzt woanders hinschicken.
Das war die Verteilung bei Ihnen. Wir haben damals 224 Fragebögen herumgeschickt. Davon hatten 95 % die klassische HZL und 5 % die Variante. Das entspricht ziemlich genau international dem was üblich ist. Und das ist eben auch in Deutschland in Ihrer Gruppe so.
Ich fasse das zusammen. HZL, eingeteilt in zwei Gruppen.
So, das wäre der erste Teil. Ich hoffe, dass alle mitgekommen sind bis dahin. Jetzt dürfen die, die neu sind, fünf Minuten abschalten. Die "alten Hasen" durften eben abschalten. Jetzt kommt anspruchsvollere Biologie. Es dürfen natürlich alle dabei bleiben, ich wollte Sie nur vorwarnen. Das soll eine Haarzelle sein, es kommt leider jetzt hier nicht so schön raus, also eigentlich ist es ein schönes Bild, wo man viele Haare sieht, aber hier sieht man es schlecht, Sie müssen mir das jetzt glauben, das ist eine Haarzelle. Ich hatte Ihnen eben gezeigt, das ist die Oberflächencharakterisierung, der so genannte Immunphänotyp, und der große Fortschritt der letzten Jahre ist, dass jetzt zunehmend die DNS aufgeschlüsselt wird. Wir gehen davon aus, dass alle bösartigen Krankheiten irgendwie dadurch entstehen, dass sich in den Bausteinen, die jede Zelle ausmachen, irgendwo ein Fehler ereignet. Nicht dass wir das verwechseln, es geht nicht um vererbte Krankheiten. Bei vererbten Krankheiten bekommt man das mit, also meinetwegen Bluter, der kriegt seine Krankheit mit, oder jemand, der eine angeborene Blutkrankheit hat zum Beispiel. Wir reden hier über Krankheiten, die irgendwann im Alter entstehen, im Immunsystem macht eine einzige Zelle einen Fehler, dann sind alle Zellen im Körper normal, aber dieser Fehler, den möchten wir gerne feststellen. Der Fortschritt ist, man kann heute die gesamt DNS von jeder Zelle von Ihnen, wenn man will, analysieren. Ich könnte von Ihnen jetzt aus der Haut eine Zelle nehmen und nachschauen, ob in Ihrer Hautzelle irgendein Fehler aufgetreten ist. Ich könnte jetzt auch eine Blutzelle herausnehmen und gucken, ob in dieser Zelle ein Fehler passiert ist. Allerdings ist dieses DNS-Konstrukt, das man hier sieht, extrem langsam, wenn man alle Chromosomen hintereinander tut, und die Methode, die man sich da ausgesucht hat, wirkt zunächst extrem grob. Was man macht ist, man zerschießt die gesamt DNS einer Zelle in ganz, ganz viele kleine Teile und das heißt wirklich shot gun (Gewehransatz). Man zerschießt sie in so kleine Teile, dass Maschinen sie aufarbeiten können. Keine Maschine, die wir heute haben, kann 1½ Kilometer DNS analysieren, aber Stücke von 100 - 200 Basenpaaren, das bekommen die Maschinen hin. Und da hat man dann ganz unendlich viele Teile. Dann setzt sich der Computer hin und sortiert sie wieder, so dass man aus den vielen Bestandteilen, die man hat heute in relativ kurzer Zeit das gesamte Erbgut einer Zelle analysieren kann. Die Kosten liegen um 2.000 Euro.
Was man dann gemacht hat ist, dass man sich von HZL-Patienten Tests genommen hat. Eine italienische Gruppe hat, von der Regierung finanziert als großes Forschungsprojekt, von der ganzen HZL-Patientengruppe die DNS genommen und hat gleichzeitig auch normale Zellen von denselben Patienten genommen. Hat geschaut, was unterscheidet bei demselben Patienten seine Haarzelle von einer nicht betroffenen Zelle, also von der Hautzelle, die hat mit Haarzellen nichts zu tun, und sind dann hingegangen, was unterscheidet die jetzt, um darauf zu gucken, was macht denn überhaupt so eine HZL aus. Dieser Ansatz ist nicht bei der Haarzelle erfunden, sondern ist bei anderen Krebsarten zuerst entwickelt worden.
Ich zeige Ihnen mal zwei andere Krankheiten. Das soll mal Lungenkrebs als Beispiel sein und rechts eine Leukämie, chronische myeloische Leukämie. Bei der chronischen myeloischen Leukämie weiß man, dass fast glücklicherweise nur ein einziges Gen verändert ist. Dafür haben wir inzwischen ein gezieltes Medikament. Dies gibt es als Tablettentherapie, das funktioniert bei allen Patienten. Das ist die Standardbehandlung heute, früher wurden diese Patienten knochenmarktransplantiert. Heute gibt es dieses Medikament, das genau den Defekt anzielt. Eine solche Konstellation ist aber selten.
Das Gegenbeispiel ist leider Lungenkrebs. Bei Lungenkrebs gibt es über tausend verschiedene Veränderungen im Erbgut und das sind nur die 24 häufigsten. Da kann man sich vorstellen, warum es Krankheiten gibt, die wir gut behandeln können, nämlich zum Beispiel die chronische myeloische Leukämie relativ gezielt und warum es Krankheiten gibt, die so extrem schwierig sind. Wenn ich auf der linken Seite statt Lungenkrebs Hirntumore hinsetzen würde, sähe das Bild fast genauso aus. Botschaft bisher: Wenn man diesen Ansatz, dass man die DNS eines Tumors einzeln analysiert nimmt, dann kommt pro Krankheit ein sehr, sehr unterschiedliches Muster heraus, bei dem wir aber langsam anfangen ein Bild zu erhalten, was die jeweilige Krankheit ausgelöst hat.
Es wird jetzt etwas kompliziert, kann man aber trotzdem so darstellen Ein Beispiel: das soll jetzt eine Computertomographie der Lunge sein und dieser Patient hat hier oben einen Krebs.
Wenn ich das jetzt etwas schematisch darstelle, dann male ich jetzt hier viele bunte Felder da drauf, dann kann man sehen, wie bunt dieser Krebs ist. Und wenn ich das jetzt vergrößere, dann könnte das so aussehen. Dann ist ein Krebs so bunt wie das. Das habe ich jetzt geklaut. Gerhard Richter, ich glaube, der teuerste deutsche Künstler, hat genau diese Feldertafel gemalt. Geniale Künstler können das besser darstellen, als wir dies Jahre später in der Forschung herauskriegen. Ich glaube, so kann man das sehr schön darstellen.
Das ist jetzt ein Patient mit Lungenkrebs. Hier sehen wir den Nachbarpatient im Wartezimmer, der sieht so aus. Wenn Sie jetzt ganz schnell sind, dann sehen Sie, dass die beiden nur in vier Punkten gleich sind. Das weiß ist gleich, das ist gleich, das gelb ist gleich und diese braune Farbe ist gleich. In allen anderen Punkten sind diese beiden, obwohl sie beide Lungenkrebs draufstehen haben, unterschiedlich. So, wenn wir jetzt gegen weiß ein Medikament hätten, dann bekommen die beiden Männer dasselbe. Wenn das aber nicht so ist, dann werden die möglicherweise ganz anders behandelt, obwohl dieselbe Krankheit draufsteht. Das soll ein vereinfachtes, aber ich glaube vielleicht ein verständliches Beispiel sein, wo wir im Moment stehen. Und jetzt komme ich wieder zurück zur Haarzelle.
Das ist die HZL und das die Variante. Bei der HZL haben wir im Moment fünf Veränderungen. Das finde ich ziemlich plausibel, muss ich mal so sagen. Ich finde bei Ihnen die Verläufe nicht so ganz, ganz unterschiedlich. Es gibt große Unterschiede bei Patienten mit Lungenkrebs. Dass das bei der HZL nicht so gleich ist wie bei dieser chronischen myeloischen Leukämie, sondern ein bisschen bunter, wundert mich nicht ganz. Es ist noch nicht das letzte Wort, aber bisher haben wir fünf Veränderungen, die identifiziert sind. Leider sind wir bei der Variante nicht so weit, weil diese so viel seltener ist. Es gibt hier noch keine so umfassenden Untersuchungen, dass man zuverlässig sagen könnte, so viel Gene sind bisher betroffen. Nicht ganz zufällig habe ich in die Mitte dieses BRAF gesetzt weil das, von den fünfen, die es gibt, das bisher am besten untersuchte ist.
Ich fasse noch einmal zusammen. Die Genuntersuchungen von bösartigen Krankheiten haben jetzt auch bei der HZL angefangen und haben dazu geführt, dass mindestens fünf verschiedene Gene als betroffen identifiziert wurden. Betroffen heißt, sie sind anders, als in den normalen Zellen. Wie das jetzt zusammenhängt, wer was davon hat, so weit sind wir noch nicht, aber zumindest gibt es ein paar Ansätze, das zu verstehen. Und eines ist besonders intensiv erforscht und das ist das so genannte BRAF-Gen, weil in diesem Gen eine bestimmte Genveränderung vorhanden ist, die wir eigentlich vorher schon kannten. Das BRAF-Gen ist in ganz vielen bösartigen Tumoren betroffen. Beim Hautkrebs ist es am besten erforscht. Fast die Hälfte aller Hautkrebspatienten hat auch diese BRAF-Veränderung.
So, jetzt muss ich eins vorher sagen, Sie bekommen keinen Hautkrebs, dies hat nichts miteinander zu tun. Das heißt nicht, weil dieses Gen betroffen ist, dass Sie dieselbe Krankheit bekommen. Das heißt nur, dass dieses Gen, was bei der Haarzelle betroffen ist, offensichtlich in Krebszellen empfindlich ist, so dass es sich in anderen Organen auch verändern kann. Das heißt nicht, dass Sie irgendeine von diesen Krankheiten kriegen müssen. Das heißt nur, dass wenn in einer Immunzelle, hier rechts die HZL, Fehler passieren, dann ist offensichtlich das BRAF-Gen eines, das besonders anfällig ist. Wenn in einer, nehmen wir mal an, Dickdarmkrebszelle, Bösartigkeit verändert ist, dann kann auch das BRAF-Gen betroffen sein. Sie sehen hier: 90 % der Dickdarmkrebszellen haben die BRAF Veränderung offensichtlich nicht, aber 10 % haben sie.
Wenn es hier zu kompliziert ist, müssen Sie bitte noch einmal nachfragen. Ich will jetzt nicht, dass Sie denken, Sie bekommen sieben verschiedene Krebskrankheiten. Das ist nicht vererbt. Sie haben das nicht. Es geht nur darum, dass es offensichtlich ein Gen ist, das betroffen ist und die positivste Nachricht daran ist, fast alle, mit Ausnahme der Krankheit hier oben, sind das für die Pharmaindustrie interessante Krankheiten, weil sie häufig sind. Das heißt, für die Pharmaindustrie lohnt es sich, ein Medikament gegen diese BRAF-Veränderung zu entwickeln, weil es Millionen von betroffenen Patienten auf der Welt gibt, und nicht nur die paar 100 oder 1.000 HZL-Patienten. Das ist das, worauf ich gleich komme.
Da sind inzwischen schon Medikamente entwickelt worden, eben nicht für HZL, aber sie wirken auch bei der HZL. Insofern haben Sie jetzt einen Vorteil, dass sozusagen ein Gen gefunden wurde, das für andere Krankheiten schon vorher als interessant beschrieben wurde, auch für eine Behandlung. Und da dieses Gen auch bei den HZL-Patienten betroffen ist, können diese auch davon profitieren.
Also, noch einmal zusammengefasst. Was hier unten links steht, diese eine Veränderung in diesem BRAF-Gen trifft offensichtlich ein Eiweiß, ein Gen, das besonders bei bösartigen Krankheiten anfällig ist. Die bösartigen Krankheiten, die dabei entstehen können, sind ganz unterschiedlich, je nachdem in welchem Gewebe die Bösartigkeit angefangen hat.
Es hat nichts mit Vererbung zu tun, sondern ist offensichtlich eine Schwachstelle, und auch in HZL-Zellen ist diese Schwachstelle vorhanden.
Das soll die Botschaft sein, und wenn es zu kompliziert war, bitte nachher noch einmal nachfragen, nur keine Panik verbreiten. Ich will deutlich machen, wie in etwa der Verlauf so einer bösartigen Krankheit ist.
So, ich komme zurück zu meinem Muster. Hier waren wir eben, und jetzt kommt hier unten dazu: typisch für die klassische HZL ist diese BRAF-Veränderung. Und deswegen haben einige, die in letzter Zeit von Ihnen die Krankheit festgestellt bekommen haben, vielleicht auch schon mitbekommen, dass diese BRAF-Testung durchgeführt worden ist. Ich weiß, dass einige bereits danach gefragt haben. Das Besondere ist, dass die klassischen Patienten das haben, und es bei der Variante nicht vorhanden ist.
In der HZL-Variante ist ein so genannter "Wildtyp", das heißt, es ist keine Genveränderung vorhanden. Wenn also jetzt ein Pathologe oder Hämatologe Schwierigkeiten hat, HZL klassisch von HZL-Variante zu unterscheiden, dann macht er diese Genanalyse. Wenn die BRAF-Veränderung da ist, dann ist es eindeutig die klassische HZL und wenn sie nicht da ist, ist es entweder eine Ausnahme oder es geht in Richtung der Variante. Aber wenn die Veränderung da ist, ist das eine klare Bestätigung, dass es eine klassische HZL ist.
So eine Genanalyse ist nicht ganz billig, sie kostet mindestens ein paar hundert Euro. Jetzt bieten Pathologen das an. Man kann ja auch damit Geld verdienen. Sollten jetzt alle HZL-Patienten diese Genveränderung getestet haben in ihren Haarzellen, sollte man schauen, ist da noch irgendwo altes Material, hat der Pathologe noch irgendwo meine Knochenmarkstanze, sollte ich das analysieren? Jetzt bin ich ein bisschen plakativ. Wenn es ohnehin klar ist, welche Diagnose Sie haben, muss man das nicht machen. Jetzt mache ich den Männern eine Freude, das ist eine Frau, da brauche ich keine Genanalyse, das ist ein Mann, auch dazu brauche ich keine Genanalyse. Hier kann man darüber diskutieren, ob man das vielleicht machen wollte und bei Tamara Press kann man auch diskutieren, das ist eine Kugelstoßerin, die hatte ein Y- Chromosom zu viel und damals wurde sie von der Olympiade ausgeschlossen.
Die Botschaft ist, wenn ich vorher schon weiß, wen ich vor mir habe und ich ganz sicher bin, dann muss ich das nicht analysieren. Wenn ich aber nicht ganz sicher bin, dann darf ich analysieren. Ich glaube, jetzt kann man es sich vorstellen, wann BRAF sinnvoll ist. Das Geld kann man sich sparen, wenn nichts dabei herumkommt und es eh schon klar ist, man kann es sehen, alles passt, dann sparen wir uns das. Auch wenn es nicht klar ist, ob es klassisch oder Variante ist, dann kann man die klassische HZL noch einmal extra durch diese Genanalyse bestätigen.
Das war jetzt der Ausflug in die etwas komplexere Biologie. Damit komme ich jetzt zur Behandlung.
Geschichte:
Ganz ursprünglich wurde HZL damit behandelt, dass die Milz operiert wurde. Ich weiß ja auch, dass in Ihrer Gruppe noch einige sind, die von Milzoperationen vor vielen Jahren profitiert haben. Der große Durchbruch kam in den 80er Jahren, als Interferon entdeckt wurde, und zwar nicht jedes, es gibt drei Interferone: , und . Es hat sich herausstellt, dass -Interferon wirksam ist, leider weiß man immer noch nicht genau, wie es funktioniert, aber es funktioniert.
Nächste Stufe war die Chemotherapie. Und zwar Cladribin oder Pentostatin, zwei sehr ähnliche Medikamente. Cladribin ist in Europa populär. Pentostatin ist in San Diego/USA entdeckt worden und ist dort populärer geworden. Die Wirksamkeit ist sehr gleich. Der nächste Schritt der aktuellen Therapie war, dass die Antikörper, konkret das Rituximab (Mabthera®), eingeführt wurde. Das ist so die Entwicklung gewesen.
Wenn ich da drunter kurz die Wirksamkeit schreibe: Bei der Milzoperation unten links war die erste komplette Rückbildung selten, bei Interferon 20 - 30 %, mit Chemotherapie schafft man 70 - 90 % komplette Rückbildung und mit Antikörpern alleine 20 - 50 %. Im Moment laufen Studien, wie man die verschiedenen Medikamente kombiniert.
So, das ist sehr erfreulich. Deswegen bin ich jetzt bei dem Thema "Selbstständiger Patient". Was sollte man Ihnen denn geben? Ich möchte das einordnen.
Das soll der Krankheitsverlauf sein, das von links nach rechts soll zeigen, wie eine Krankheit zunimmt und irgendwann so massiv geworden ist, dass Sie davon krank geworden sind. Zu dem Zeitpunkt ist die HZL festgestellt worden, das wäre sozusagen die erste Diagnose. Dann würden wir sagen, dass es heute drei Möglichkeiten gibt:
Zuerst Cladibrin, und das ist in Deutschland eher der Standard geworden, weil es so gut etabliert ist und man das gut handhaben kann. Wichtig ist: Wenn man Cladribin gibt, gibt es heute vier verschiedene Möglichkeiten, das zu geben und alle scheinen etwa gleichwertig zu sein. Die alte Methode war, dass man es über 24 Stunden über sieben Tage durchgegeben hat. Einige, die das früher bekommen haben, erinnern sich möglicherweise noch. Heute können wir das freundlicher machen. Die freundlichste Art ist, es über fünf Tage unter die Haut zu spritzen. Ich sage das so, das findet nicht jeder so freundlich. Die Menge ist nicht wenig, und wenn einer wenig Blutplättchen hat, kann das auch bluten. Grundsätzlich ist es aber eine Behandlung, bei Sie vom Arzt ziemlich unabhängig sind. Die Alternative ist, dass der Arzt es Ihnen zwei Stunden als Infusion geben, intravenös, über fünf Tage. Oder eine Alternative heute ist, dass man es auch einmal wöchentlich über sechs Wochen geben kann.
Also die gängigen Methoden heute sind entweder
In den USA würde man möglicherweise nicht Cladribin sondern Pentostatin geben. Prof. Anthony D. Ho in Heidelberg, der aus San Diego kommt, wo Pentostatin damals mit entwickelt wurde, würde auch in Heidelberg Pentostatin empfehlen.
Interferon hat den Vorteil, dass die Blutzellen am Anfang nicht so stark unterdrückt werden. Durch Cladribin und Pentostatin machen die Blutwerte am Anfang ein kleines Tal durch und dann erst steigen sie wieder. Wenn bei Interferon dieses Tal am Anfang nicht so ausgeprägt ist, das heißt, wenn jemand schon mit ganz schlechten Blutwerten kommt, kann man auch mal die ersten Monate Interferon geben und schauen, wie es funktioniert, hat immer noch die beiden anderen in Reserve.
Der Patient, den ich Ihnen am Anfang vorgestellt habe, das ist dieser hier, dem habe ich Cladribin gegeben, fünf Tage hintereinander (Montag bis Freitag) und Sie sehen hier, der hat das Tal überhaupt nicht durchgemacht. Da sind die Werte kontinuierlich angestiegen und jetzt im April hat er komplett normale Blutwerte gehabt. Da sind die Leukozythen über 5.000, der Hämoglobin ist inzwischen 14, das wäre zwischen 8 und 9 nach SI-Einheiten und Thrombozyten sind inzwischen bei fast 150.000, auch normalisiert innerhalb von drei Monaten. Das wäre so der Verlauf, wenn es gut läuft. Es hätte auch sein können, dass hier der zweite Januarwert noch einmal in den Keller gegangen wäre, erst runter und dann angestiegen wäre. Es gibt Patienten, die bekommen bis zu 100, auch einer von Ihnen, der es im letzten Jahr bekommen hat, hat einfach nur 100 Leukozyten gehabt, trotzdem gut vertragen und dann sind die Werte angestiegen.
Das war der Status. Also, wenn wir heute bei einem Patienten mit der Behandlung neu beginnen, können wir uns etwas aussuchen, entweder Cladribin mit verschiedenen Möglichkeiten oder Pentostatin oder Interferon.
Das Risiko ist, dass etwa die Hälfte der HZL-Patienten innerhalb von 10 Jahren einen Rückfall erleiden. Das ist ein völliger Durchschnittswert. Es gibt Patienten, die haben seit 20 bis 30 Jahren keine Rückfälle, es gibt aber auch welche, die haben nach drei, vier oder fünf Jahren schon Rückfälle. Das kann man nicht so gut vorhersehen. Der Durchschnittswert ist etwa 10 Jahre, auch in Deutschland. Das heißt also, der Patient hätte jetzt in unserem Beispiel hier, das war die Leukämie, jetzt haben wir behandelt, es ist wieder zurückgegangen, und irgendwann merken wir, es wird wieder schlechter.
Was machen wir bei einem Rückfall? Wir können genau dasselbe wieder machen. Die Wahrscheinlichkeit, wenn einer nach vielen Jahren einen Rückfall hat, ist sehr hoch, dass er wieder auf dieselbe Behandlung anspricht. Die Alternative wäre, dass ich den Antikörper Rituximab einsetze, weil gut verträglich und man ihn auch in Studien kombinieren kann, geht sowohl mit Cladribin als auch mit Pentostatin. Die Wahrscheinlichkeit ist, und wer das durchgemacht hat weiß, die Werte sprechen wieder gleich an. Allerdings sind die Nebenwirkungen auch gleich, das heißt, wenn einer am Anfang tiefe Zellen danach gehabt hat, wird es beim zweiten Mal auch wieder so sein, deswegen muss man darauf achten, dass keine Infektionen auftreten.
Was machen wir, wenn die Krankheit doch wieder kommt? Jetzt kommen die beiden neuen Sachen. Bei Patienten, die zwei oder drei Rückfälle hatten, waren wir früher dann etwas schlechter dran, weil es oft dann keinen Sinn machte, wenn einer dies und jenes bereits zwei oder dreimal bekommen hat oder einmal Cladribin oder zweimal Pentostatin, schon einmal Rituximab bekommen, dann standen wir ein bisschen mehr mit dem Rücken zur Wand. Und das aktuell Spannende ist, dass wir jetzt im Moment experimentell, nicht zugelassen, aber vielversprechend, zwei neue Möglichkeiten bei Patienten haben, die auf die bisherige Behandlung schlecht oder gar nicht mehr ansprechen.
Der erste von diesen beiden ist Vemurafenib, das Medikament gegen BRAF. Dies Medikament, Zelboraf®, ist zugelassen für schwarzen Hautkrebs. Vor 1½ Jahren in Deutschland zugelassen worden, extrem teuer, kostet im Monat an die 5.500 Euro, die Firmen müssen das Geld wieder reinholen von der Entwicklung, wirkt aber. Es ist eine Tablettentherapie.
Die Dosierung, das sagt Ihnen speziell nichts, ich habe hier hingeschrieben, die Dosierung ist aus folgendem Grund wichtig: Melanompatienten, "schwarze Hautkrebs"-Patienten, brauchen mindestens 960 mg. HZL Patienten benötigen nur 240 mg. Die Krankheit schmilzt weg und ist viel empfindlicher als zum Beispiel die bösartige Krankheit beim Melanompatienten. In der Zwischenzeit habe ich in der Charité zwei behandelt und wir wissen eben auch bei dem, wo es gut funktioniert hat, dass der mit 240 mg auskam.
Weltweit überschauen wir inzwischen 12 Patienten, davon hatten wir eben zwei aus Berlin, einer der beiden Patienten hat angesprochen, der zweite nicht. Der zweite Patient, der nicht angesprochen hat, hat keine BRAF-Veränderung gehabt. Der hatte eine HZL, aber nicht die Genveränderung. Wir haben es aber trotzdem versucht, weil wir dachten, die Daten sind gut und vielleicht ist die Methode zum Nachweis der BRAF Veränderung nicht gut gewesen, weil es eine relativ neue Methode ist. Er hat eine klassische HZL, wir haben gedacht, wir versuchen es, und haben alles abgesprochen und er hat leider nicht angesprochen.
Der, der die BRAF-Veränderung hatte, ein älterer Herr, mit ganz schlechten Blutwerten, hat innerhalb von zwei Wochen ein fast normales Blutbild, sogar ein so gutes Blutbild, dass danach eine notwenige Herzoperation durchgeführt werden konnte. Da hätten wir uns nicht getraut, ihm vor der Herzoperation eine Chemo zu geben, da hätten wir Probleme befürchtet. Mit dem Zelboraf® klappte es perfekt.
Also, da ist was dran, Verträglichkeit ist gut, und da unten ist ein roter Punkt. Bei den Hautkrebspatienten mit der hohen Dosierung hat leider mehr als ein Fünftel der Patienten einen anderen Hautkrebs entwickelt. Und das ist der Grund, warum wir Ihnen das im Moment nicht anbieten. Wir wissen nicht, ob diese Nebenwirkung bei niedriger Dosierung auch auftritt, ob das nur das besondere Risiko der Hautkrebspatienten ist, dass sie möglicherweise empfindlicher sind.
Bei den HZL-Patienten, die bisher behandelt worden sind, ist das kein Problem, da ist kein einziger Fall von Hautkrebs aufgetreten, aber es sind eben auch wenig Patienten. Ich möchte nur deutlich machen, warum man nicht immer nur optimistisch sein darf, wenn es etwas Neues gibt und Sie jetzt nicht zu Ihrem Arzt gehen sollen "Ich will das jetzt auch haben, auch wenn es teuer ist, wenn das so gut wirkt, dann steht mir das doch auch zu."
Wir haben nicht genug Erfahrung! Und deswegen ist es glaube ich richtig, dass wir uns in Deutschland jetzt so verständigt haben: Wir setzen es nur bei Patienten ein, die innerhalb von zwei Jahren nach einer Standardtherapie einen Rückfall hatten.
Es kann gut sein, wenn ich in ein, zwei oder drei Jahren wieder hier sein darf, dass ich Ihnen etwas anderes erzähle und ich sage, jetzt erhält das jeder, weil es besser ist als Cladribin vielleicht, vielleicht weil es bei HZL-Patienten gar keine Nebenwirkungen hat, vielleicht auch eben diese Hautveränderungen wirklich nur beim Melanom eintritt. Es kann aber auch sein, dass bis dahin alle Patienten grüne Haare bekommen haben und wir sagen, wir sollten das lieber nicht machen. Wir können hinterher noch einmal diskutieren.
Man hat festgestellt, dass bei den HZL diese Oberflächenmarker da sind: CD20, CD22, CD25. CD20. Mit einem gezielten Antikörper gegen CD20 (Rituximab, Handelsname MabThera®, den man spritzt, wird das Immunsystem aktiviert und attackiert die Haarzelle. So funktioniert MabThera® und das ist ein zugelassenes Medikament, auch für andere Lymphomkrankheiten. Das wirkt bei HZL, man kann das aber besser hinbekommen. Das neue, was bei der letzten Patientengruppe zu 86 % angesprochen haben, ist wenn man gegen CD22 einen Antikörper macht und den mit einem Giftstoff kombiniert, der aus einem Bakterium isoliert wurde, Pseudomonas. Wenn man diesen Antikörper spritzt, Herr Kreitmann macht das in den USA, dann hatten eben 86 % seiner Patienten angesprochen. Es spritzt man genauso wie Rituximab oder gibt es als Infusion, und der Giftstoff wird dann nur an die Haarzelle abgegeben und vergiftet die Haarzelle von innen. Den Giftstoff würde man aber nicht spritzen, weil sonst viele Organe betroffen wären. Dadurch, dass der Giftstoff mit dem Antikörper direkt an die Haarzelle herangebracht wird, ist es ein ganz gezieltes Konzept. Dasselbe gibt es inzwischen auch für CD25, auch dort gibt es einen Antikörper mit demselben Giftstoff, ebenfalls mit guten Ergebnissen.
Das gibt es in Deutschland nicht. Wir diskutieren jetzt gerade bei einem von Ihnen, dass wir das aus den USA besorgen. Es sieht so aus, als ob wir das kriegen würden. Wobei die Chancen nicht schlecht stehen, dass einer mit den Medikamenten zurechtkommt, Es ist aber experimentell. Trotzdem vielversprechend für Leute, bei denen wir die Standardtherapie sozusagen ausgereizt haben.
Damit bin ich fast durch. Zum selbstständigen Patient gibt es noch zwei Folien. Das eine ist Reklame, die Reklame für den Notfallausweis. Sie haben die Verantwortung für Ihre eigenen Krankheiten. Gut, da kann man sagen, ich bin in einem guten Gesundheitssystem, die anderen haben die Verantwortung. Nein, bei Ihrer Krankheit haben Sie viel Verantwortung.
Man hat immer Situationen, in die man hineinkommt, wenn man einen Unfall hat und dann stellt jemand fest, Sie haben 70.000 Thrombozyten, der Hämoglobin ist 8, dann denkt der: "riesige Bauchverletzung, wahrscheinlich die Milz geplatzt und deswegen hat er so schlechte Blutwerte." Wenn das aber schon immer ihre Blutwerte waren, weil Sie gerade im Moment diesen Hämoglobinwert haben und immer in letzter Zeit 70.000 Thrombozyten haben, dann wäre das wichtig für den Notarzt zu wissen, ob er Panik schieben muss oder vielleicht gleich eine CT oder wer weiß was machen muss, oder gleich operieren lassen sollte, oder ob er sagen kann, - na ja, jetzt ist es genauso wie es gestern auch war oder bei der letzten Kontrolle -, dann wäre das eine wichtige Information.
Deswegen lege ich größten Wert darauf, dass Sie einen Notfallausweis* haben
und was ich gleichfalls empfehle ist, dass Sie irgendeinen Arztbrief bei Ihren Papieren haben, wo zumindest drinsteht, dass Sie eine HZL hatten, und dass Sie zum Beispiel jetzt im März diagnostiziert worden sind und bisher noch keine Chemotherapie erhalten haben.
Auch das sind Informationen, die für jemanden, der Sie nicht kennt, und wenn Sie sich gerade nicht äußern können, wichtig sind. Wenn irgendwo steht HZL weiß er trotzdem noch nicht, ob Sie schon drei Behandlungen hinter sich hatten, ob Sie gerade Interferon bekommen oder ob Sie zum letzten Mal vor fünf Jahren etwas hatten oder vielleicht noch gar nicht behandelt werden mussten, weil die Krankheit nicht so aggressiv verläuft. Auch das sollte im Arztbrief enthalten sein und es sollte möglich sein, das irgendwo bei den Papieren unterzubringen, dass wenn jemand diese Krankheit bei Ihnen feststellt und Sie den Notfallausweis* haben, der über sie Bescheid weiß.
Wir haben eine Leitlinie eingestellt, auch zusammen mit der Selbsthilfegruppe. Die Homepage kann man vielleicht nicht lesen, aber sie lautet: www.dgho-onkopedia.de aber wenn Sie googeln finden Sie es auch**, und da versuchen wir das einmal im Jahr zu aktualisieren. Und damit bin ich schon durch.
Ich hoffe, dass ich Sie jetzt nicht völlig überfahren habe. Das können wir jetzt in der Diskussion gleich alles noch erweitern. Die Botschaft sollte sein: Auch wenn es kompliziert ist mit den genetischen Veränderungen, es ist mir wichtig, dass Sie wissen, wie Sie es einordnen. Ich bin ziemlich sicher, wenn Sie jetzt zu Ihrem Arzt gehen, dass Sie in dieser Woche zumindest so viel wissen wir er. Wenn der aber jetzt irgendwo von diesen BRAF-Veränderungen hört, können Sie es einordnen. Sie können auch einordnen, wo die Perspektiven liegen. Insgesamt, was die Behandlungsaussichten angeht, sie waren bisher schon nicht schlecht für Haarzellen, aber sie scheinen noch einmal deutlich besser zu werden, das macht einen sehr optimistisch.
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
* Anm. der Redaktion zum Notfallausweis: Für das Ausfüllen der speziellen Werte der Erkrankung gilt:
Diese Werte entsprechen den Empfehlungen in der Leitlinie der DGHO für Haarzell-Leukämie.
Vielen Dank für die Einladung. Ich hoffe, dass ich am Ende des Vortrags nicht so schlecht bei Stimme bin, wie Frau Krause.
Das letzte Jahr ist ein gutes Jahr für die Haarzell-Leukämie (HZL) gewesen. Die Therapie ist gut etabliert. Das Ansprechen ist gut und in der neuen Therapieforschung hat sich einiges höchst Erfreuliches getan. Ich weiß aus der Erfahrung mit Ihnen, dass Vorträge nicht so ganz einfach sind, weil es so extrem versierte Leute von Ihnen gibt, die sich jetzt zurücklehnen und sagen, das weiß ich ja sowieso alles mindestens genauso gut. Ich weiß aber, dass es ein paar neue Zuhörer gibt, deswegen ist der Vortrag wieder ziemlich breit angelegt. Ich fange völlig banal an und beleidige alle die, die schon alles wissen und mache relativ spezialisierte Biologie, damit auch alle hinterher etwas mit nach Hause nehmen. Ich weiß auch, dass wir eigentlich gar keinen Vortrag gebrauchen würden, wenn ich nur Ihre Fragen sammle würden wir heute auch noch bis 15:00 Uhr sitzen. Trotzdem ist es vielleicht nicht schlecht, noch einmal eine allgemeine Einführung zu geben, das benötigt ungefähr die erste Hälfte der Zeit und der Rest ist dann wirklich frei für alle Fragen dazu.
Der selbstständige Patient
Der selbstständige Patient ist ein Titel, den wir uns einfach so ausgesucht haben, weil das dem entspricht, was ich von Ihrer Krankheit und Ihnen halte und dass es extrem notwendig ist, dass Sie gut informiert sind. Ich gehe jetzt nicht groß darauf ein, wie selbstständig Sie sein sollten. Bei meiner Einführung habe ich soeben gesagt, dass es bei der HZL ganz viel Neues gegeben hat. Wenn ich die Fragen von Ihnen wahrnehme, entweder direkt im Patientengespräch oder per E-Mail oder Telefon, dann sind die Fragen in letzter Zeit nicht weniger geworden, obwohl man denkt, dass es so etabliert ist. Und die Probleme haben sich auch nicht groß geändert, wo Sie das Gefühl haben, dass Sie vor Ort vielleicht nicht ganz optimal betreut worden sind oder ich auch denke, dass man noch etwas verbessern könnte.
Ich glaube, wie bei allen chronischen Krankheiten, dass es leider - oder vielleicht ist es auch gut - ganz, ganz wesentlich darauf ankommt, dass Sie wissen, worum es bei der Krankheit geht. Sie sollen die Ärzte nicht ersetzen, das ist nicht Ihre Aufgabe, aber dass Sie wissen, welche Möglichkeiten da sind, gibt Ihnen die Möglichkeit, doch mit zu entscheiden. Und gerade bei der HZL, wie bei vielen anderen bösartigen Krankheiten, kann man inzwischen selbst mit entscheiden.
Ich habe den Vortrag in vier Teile aufgegliedert.
- Ich möchte ganz kurz einen Überblick geben, was HZL ist. Das ist der Teil, wo sich die erfahrenen Hasen zurücklehnen dürfen.
- Dann kommt der anstrengende Teil, das ist die Biologie. Da hat sich Erfreuliches in unserem Verständnis getan, was eine HZL überhaupt ist.
- Dann würde ich auf die Behandlung eingehen, auch auf die neuen Möglichkeiten der Behandlung, die sich jetzt abzeichnen für ungefähr die nächsten 10 Jahre.
- Und der selbstständige Patient steht formal noch an, aber im Grunde sind dies nur noch zwei Folien, damit Sie autonom bleiben.
Ihre Krankheit kommt aus dem Immunsystem. Im Immunsystem gibt es sehr unterschiedliche weiße Blutkörperchen, eines davon sind diese so genannten B-Lymphozyten. Haarzellen kommen aus den B-Lymphozyten. Das hat den Nachteil, dass Therapien, die Ihre Leukämie treffen, auch das Immunsystem treffen. Viele von den Behandlungen, die wir bisher hatten, unterscheiden nicht genau zwischen "guten" und "bösen" B-Lymphozyten.
Die HZL ist gerade 55 Jahre alt. Eine Hämatologin aus Ohio/USA, Frau Dr. Bouroncle (französischer Name, aber Amerikanerin) hat sie zuerst beschrieben. Und das wesentliche an Ihrer Krankheit ist, dass es so eine langsam fortschreitende Krankheit ist. Wir denken, dass es mindestens 10 Jahre dauert, von der ersten bösartigen Zelle bis zu dem Zeitpunkt, wo Sie sich krank fühlen.
Die Krankheit ist selten. Die Deutschen, inzwischen aber auch sehr intensiv die EU, konzentrieren sich darauf, auch Forschung bei seltenen Krankheiten zu fördern. Der Hintergrund ist, Sie sind für Pharmakonzerne nicht so interessant, Diabetes zum Beispiel ist viel interessanter. Es klingt völlig zynisch, aber auch Brustkrebs oder Lungenkrebs sind viel interessanter, damit kann man in zwei Jahren einen Umsatz von über zwei Milliarden Euro gemacht. Da sind Sie ‚Peanuts'. Um das zu fördern, hat die EU Medikamente für eine ganze Reihe von seltenen Erkrankungen, so genannte "Orphan Drugs" charakterisiert. Sie haben einiges davon gehört, Sie wissen schon von dieser ACHSE-Initiative.
Das mittlere Alter zu Beginn der Erkrankung, 50 - 55 Jahre, scheint sich nicht zu ändern. Wenn wir im Moment darüber diskutieren, dass Krebskrankheiten häufiger werden, und zwar deutlich häufiger in den letzten Jahren, und bis zum Jahr 2020 mit einer Steigerung von 15 % mehr gerechnet wird, dann trifft das nicht die HZL. Krebskrankheiten werden so viel mehr, weil wir älter werden. Ganz klar, deswegen ist auch bei Männern der Anstieg stärker als bei den Frauen, weil ältere Männer mehr Krebs bekommen, als ältere Frauen. Bei der HZL ändert sich das Alter nicht. Wir haben keinen Hinweis, dass die Krankheit häufiger wird, wir haben aber auch keinen Hinweis, dass sie seltener wird. Nehmen wir den Magenkrebs - der hat sich in den letzten 15 Jahren halbiert, weil wir anders bzw. nicht mehr pökeln sondern weniger Stoffe zu uns nehmen, die für den Magenkrebs als Risikofaktoren gelten. Dass Magenkrebs dramatisch auf dem Abstieg ist, ist positiv. Auch dazu gehört die HZL leider nicht. Wir haben den Eindruck, von allem was wir so überschauen können, dass die Zahl etwa gleich bleibt.
Hier haben Männer leider einen "Vorteil", 4:1 häufiger betroffen, das ist so. Wenn ich Sie sehe, dann sind es nicht so sehr, sehr viele Männer als Frauen. Heute stimmt das Geschlechterverhältnis nicht. Das ist aber auch wieder positiv zu sehen. Genau wie es in Frauenselbsthilfegruppen inzwischen Männer gibt, die ihre Partnerinnen unterstützen, kommt ‚Mann' mit HZL auch nicht ohne die Partnerin aus.
Über Risikofaktoren haben wir nichts Neues gelernt. Wir vermuten immer noch, dass es bestimmte Chemikalien gibt, es gibt aber keine neue Statistik der letzten Jahre, die zeigt ob ein bestimmter Stoff vielleicht, wie irgendein Lösungsmittel, Düngemittel, Insektizid oder so etwas besonders gefährlich wäre - wir können es nicht herausbekommen, vielleicht weil es auch so selten ist. Da sich die Krankheit in allen Ländern verbreitet, auch nicht besondere Gegenden besonders betroffen sind, ist das mit den Risikofaktoren schwierig.
Wir hatten vor einigen Jahren bei Ihnen einmal eine Umfrage gemacht mit über 200 Teilnehmern, die sich freundlicherweise beteiligt haben. Da haben wir die Altersverteilung gemacht, das ist die Alterskurve hier. Ich zeige das jetzt mit der Maus, das sind die 30jährigen, das sind die 50 bis 54jährigen hier. Das würde also genau dem entsprechen, was weltweit auch beschrieben worden ist. Sie sehen aber auch, es reicht eben hier von den 30 bis unter 30jährigen (eine ist unter 30 gewesen), bis zu den über 70jährigen, extrem breite Verteilung, also eine Altersspanne von 50 Jahren.
Das ist das Schema, das ich schon einmal gezeigt hatte. Dieses Schema soll sehr grafisch vereinfacht zeigen, wie bunt Knochenmark ist. Knochenmark ist die Herstellungsstelle für alle Blutzellen. Knochenmark hat ganz unterschiedliche Zellen und der erfahrene Hämatologe kann unter dem Mikroskop unterscheiden, dass das zum Beispiel so genannte Granulozyten sind, weil sie Granula enthalten. Sie kann unreife rote Blutkörperchen und reife rote Blutkörperchen unterscheiden. Irgendwo ist eine Zelle, vielleicht so eine, die eine Stammzelle ist. Aber Knochenmark ist ganz, ganz bunt und Knochenmark hat so genanntes Knochenmarkstroma, das ist notwendig, damit die Zellen nicht herumfließen, sondern irgendwo anhaften können und Nischen finden, in denen sie wachsen können. Wieder sehr schematisch dargestellt, beobachten wir, wie irgendwann eine von den Zellen bösartig wird. Und das ist hier eine Zelle aus dem B-lymphozytären System, also einem der Arme des Immunsystems. Wir wissen nicht genau, warum die Bösartigkeit entsteht. Über die Biologie reden wir noch einmal kurz. Aber diese eine Zelle würde, wenn sie dort entstehen würde, überhaupt nichts bewirken. Sie würden nicht wissen, dass da irgendwo eine bösartige Zelle ist. Ich würde auch nicht jeden, dem ich auf der Straße begegne, Knochenmark punktieren wollen, um zu sehen, ob er so eine Zelle hat.
Sie werden erst dann krank, wenn diese Zellen anfangen sich zu vermehren und die anderen zu verdrängen. Selbst wenn die Hälfte verdrängt ist, würden Sie es wahrscheinlich noch nicht wissen. Wenn es immer mehr zunimmt, dann merken Sie, dass die normalen Zellen an den Rand gedrängt werden, und diese Verdrängung ist sehr charakteristisch für die HZL. Die HZL hat ein zweites, sehr unangenehmes aber krank machendes Phänomen, nämlich, das was ich hier so als leise dünne Striche für das Knochenmarksstroma, also die Bindegewebsstruktur gezeichnet habe, HZL verstärkt das. Deswegen wissen nicht wenige von Ihnen, dass, wenn der Arzt Ihr Knochenmark punktiert hat und versucht, dort etwas herauszuziehen, dass das nicht funktioniert hat: Eine sogenannte trockene Knochenmarkpunktion. Normalerweise wenn ich mit der Nadel in dieses flüssige Gewebe hineingehen würde, kann ich etwas herausziehen wie bei Blut, da sind ein paar Brocken drin, auf dem Ausstrich anschauen, fertig.
Wenn ich aber in so ein Bindegewebe hinein steche, dann kann ich gar nichts herausziehen. Manchmal klappt es, aber häufig nicht. Deswegen sagen wir, wenn der Verdacht bei einem Patienten auf HZL besteht und der Arzt bekommt da keine Flüssigkeit heraus, dann darf man daraus keine Diagnose stellen, aber der Verdacht ist schon einmal, dass es eine HZL ist. In dieser Situation muss man einen Zylinder herausstechen, mit dieser so genannten Knochenmarksbiopsie. Und deswegen ist es Standard, dass bei Verdacht auf HZL dieser Zylinder herausgenommen wird, weil eben die anderen Punktionen häufig nicht erfolgreich sind.
Ich zeige es Ihnen noch einmal auf einer anderen Darstellung, um Ihnen klarzumachen, worauf wir bei Ihnen besonders achten. Das ist eine ähnliche Darstellung, das soll sozusagen ein Gefäß sein, in dem Ihr Blut enthalten ist. Rot gemalt für Blut und in der Mitte dieser weiße Kasten ist der so genannte Normalbereich. Wenn man zu viel hat, ist es dunkler, wenn es zu wenig ist, ist es heller, wenn jemand zu wenig Blut hat, hat er Blutarmut, wenn er zu viel hat, hat er ein Risiko für Blutgerinnsel. Und alle Blutzellen, die wir im Blut herumschwimmen sehen, kommen aus dem Knochenmark. Sie leben eine Zeit im Blut und irgendwann werden sie abgebaut, weil sie nichts mehr wert sind und dann werden sie normalerweise in der Milz abgebaut. Die Blutzellen leben unterschiedlich lange. Rote Blutkörperchen leben drei bis vier Monte, weiße ein paar Tage, manche auch ein wenig länger, die Blutplättchen leben auch nur ein paar Tage. Das was wir im Knochenmark sehen können ist, wir können die Vorläuferzellen sehen, wir können sehen, wie eine Stammzelle im Knochenmark aussieht, wir können im Knochenmark die Vorvorläuferzellen, die unreifen Zellen sehen, und dann sehen wir im Blut die reifen Zellen. Und die reifen Zellen, das wären jetzt zum Beispiel die roten Blutkörperchen, sind irgendwann eben erschöpft und werden, wenn sie das entsprechende Alter erreicht haben, in der Milz abgebaut.
So findet der normale Blutkreislauf statt. So, was hat das mit Ihnen zu tun? Dasselbe Bild ganz ähnlich wie eben: Wenn die Haarzelle sich hier im Knochenmark festsetzt, dann sitzen daneben genug Stammzellen und die Stammzelle ist stark, die ignoriert die Haarzelle. Wenn die Haarzellen sich aber reichlich vermehren, dann kann sich das normale Knochenmark irgendwann nicht mehr wehren. Dann nehmen die Haarzellen den gesamten Pool der Stammzellen ein, oder den größeren Teil, schalten, sozusagen verdrängen die normale Blutbildung. Wenn die Haarzellen im Blut auftauchen, gelangen sie auch in die Milz und führen langsam zu einer Vergrößerung der Milz. HZL-Patienten haben typischerweise eine große Milz. Also, HZL entsteht im Knochenmark. Wenn genug Haarzellen da sind, ist die HZL irgendwann im Blut, selbst wenn sie überall durch den ganzen Körper herumlaufen kann, fühlt sie sich nirgendwo so wohl, wie in der Milz. Und deswegen haben HZL-Patienten manchmal eine riesige Milz, in denen sich die Haarzellen vermehrt haben. Das wäre also das typische Krankheitsbild.
Das sind die beiden Punkte, die wir uns merken müssen. HZL-Patienten sind einmal krank durch a) die Verdrängung der normalen Blutzellen und durch b) die Vergrößerung der Milz. Das sind die Punkte, die wir messen.
Sie können alle so schnell mitschreiben, weil Sie alle ihre eigenen Werte daran wahrscheinlich anheften können. So ungefähr wird die Krankheitsgeschichte bei den meisten von Ihnen gelaufen sein. Früher wurden die Patienten häufig erst dann mit einer HZL diagnostiziert, wenn die Milz so groß geworden war. Das ist heute seltener geworden. Der Grund ist, weil so viele wegen irgendetwas immer zum Arzt gehen. Man macht eine Vorsorgeuntersuchung, da sieht man schon einmal, dass die Blutzellen nicht so gut sind, und auch nicht wenige von Ihnen haben sich ja gar nicht krank gefühlt. So dann haben wir erst einmal schlechte Blutwerte. Dann hat man geschaut, wo könnte das herkommen, und irgendwann hat man dann gefunden, dass es eine HZL sein könnte. Es gibt Bilder aus früherer Zeit, da hatten die Patienten den halben Bauch voll Milz. Das haben sie erst gemerkt, wenn es mit dem Essen nicht mehr so gut ging und sind dann erst zum Arzt gegangen. Das ist in Deutschland heute ganz selten geworden, die meisten fallen auf, weil die Blutzellen nicht in Ordnung sind.
So, das war der sehr allgemeine Teil. Das ist ein Bild von einem Patienten, der mir einmal Blutwerte zur Verfügung gestellt hat von 1999 bis 2011, und das Grüne sind die Blutplättchen bei diesem Patienten. Da kann man sehen, dass er seit 1999 regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen gegangen ist. Im Jahre 2003 gingen die Blutzellen auf einmal herunter. Da waren es aber immer noch über 100.000, dann sind sie ganz langsam immer weiter heruntergegangen bis zum November 2011, wo sie dann an die 50.000 waren, und man da überlegt, was man jetzt behandeln müsste. Aber da sehen Sie wie lange so eine Krankheit laufen kann. Hier bis 2002 wird er noch ziemlich gesund gewesen sein. Irgendwann ist das Knochenmark so von der HZL betroffen, dass die normale Produktion nicht mehr stattfand. Trotzdem ist das jetzt kein dramatischer Verlauf, wie bei anderen Krankheiten, sondern langsam findet die Verdrängung weiter statt, der Körper kann sich nicht mehr wehren und irgendwann gehen die Blutplättchen dann so tief, dass der Patient davon krank werden kann. Das wäre so ein Verlauf. Und das ist der typische Verlauf, im Grunde hier ein Verlauf von mindestens 8 Jahren
Ich zeige ein zweites Beispiel. Das ist hier ein Patient, den ich Ende letzten Jahres, Anfang Januar gesehen habe. Der fiel erst auf, weil der Hämoglobingehalt, und das sind jetzt die "Westeinheiten", bei 7 war, das wäre umgerechnet nach SI-Einheiten zwischen 4,5 und 5. Da hat er eine Blutübertragung bekommen, dann ist es ein bisschen besser geworden. Und das sind so die Werte, die er so über mehrere Monate gehabt hat. Das ist ein Patient, der vorher nie zum Arzt gegangen war, seit Jahren nicht mehr, da gibt es keine Vorbefunde. Und der ist eben nicht aufgefallen, weil die Milz groß war oder anderes, sondern weil der Hämoglobingehalt so niedrig war und er so blass geworden ist.
Bei einem anderen Patienten jetzt zum Beispiel war der Verlauf anders. Die Leukozyten waren auch früher schon niedrig, aber er ist davon nicht krank gewesen, sie waren nur 1.500 und sind dann noch in den nächsten Monaten November, Dezember bis zum Januar immer weiter heruntergegangen. Die haben wir dann behandelt, das zeige ich gleich.
Aber das wäre so der Verlauf dieses Patienten gewesen. Die Blutplättchen bei diesem Patienten hier waren immer noch so um 100.000. Das war nicht seine schwache Stelle.
Auch ein Punkt. Man hat den Eindruck, dass jeder HZL-Patient ein bisschen seine eigene Schwachstelle hat. Bei dem einen sind es die Thrombozyten, die überhaupt nicht über die 30.000 hinauskommen, dafür sind die Leukozyten überhaupt kein Thema. Bei dem Patienten, den ich eben zeigte, waren die Thrombozyten um die 50.000. Bei diesem Patienten war eindeutig der Hämoglobingehalt das Problem. Ich habe das in der Berliner Charité gesehen. Die Charité ist sehr schön, aber es ist ein relativ großes Gelände und der Patient hatte Mühe, vom Parkplatz problemlos bis zur Ambulanz zu kommen, bei einer Entfernung von nicht einmal ½ Kilometer. Es ist ein älterer Patient gewesen, und hat dadurch eben gemerkt, dass er krank ist. Deswegen hat seine neue Lebensgefährtin dann irgendwann auch gesagt, jetzt müsse er doch mal zum Arzt gehen. Also die Botschaft: Bei diesem Patienten waren im Grunde alle drei Blutzellreihen verdrängt, die Leukozyten (die weißen Blutkörperchen), der Hämoglobin (oder die roten Blutkörperchen) und die Thrombozyten, aber krank gewesen ist dieser durch die roten Blutkörperchen. Und deswegen hat der erste Arzt, der ihn gesehen hat, das war sein Hausarzt, ihn gleich ins nächste Krankenhaus geschickt und der kleine Anstieg, den man dann hier sieht, von Oktober und November sind zwei Blutübertragungen gewesen, damit er überhaupt erst wieder ein bisschen auf die Beine kam. Und dann hat man erst die Diagnostik gemacht und festgestellt, dass er eine HZL hat.
Wie stellen wir die HZL fest? Man macht die Knochenmarkpunktion und man schaut sich die Oberfläche der verdächtigen Leukämiezellen an. Das ist jetzt hier sehr schematisch dargestellt, die Oberfläche von einer HZL-Zelle, das soll eine HZL-Zelle sein. Es gibt bestimmte Oberflächenmerkmale, die präsent sein müssen, damit man eine HZL als solche feststellt. Typisch dafür ist das CD103. Das kennen Sie auch, dies ist ein FACS-Analyse oder Immunphänotypisierung, das ist derselbe Begriff. Da muss in dem Bericht auf CD20 getestet worden sein und es muss auf CD103 getestet worden sein. Sollte das fehlen, ist er nicht vollständig und man kann die Diagnose nicht als gesetzt annehmen. Auch CD25 muss im Bericht stehen. Wir haben heute eher das Problem, dass die Leute zu viel testen. Da stehen 25 verschiedene Zahlen drauf, das machen die nur, um Sie zu verwirren. Hier ist das, was enthalten sein muss. Also das sind die Marker die drin sein müssten, und der Bericht, der dabei erstellt wird, ist relativ simpel, da steht ein Plus oder Minus dahinter. Plus heißt, der Marker ist da und Minus er ist nicht da. Und hinter diesen vier Zahlen muss ein Plus stehen, diese Marker müssen da sein, sonst ist es nicht gesichert.
Es gibt eine kleine Gruppe von Ihnen, die haben nicht diesen Immunphänotyp, sondern die so genannte Variante, die HZL-Variante. Die HZL-Variante sieht genauso aus, wie die Haarzelle, außer hier unten links, das CD25 fehlt, also ein Marker fehlt, und damit kann man die beiden unterscheiden. Natürlich kann man sie auch mikroskopisch anschauen, da sind diese kleinen Haarausläufer drauf, daher hat die Krankheit ihren Namen. Aber im Grunde ist das die Basis dessen, was wir verlangen. Man muss eine Immunphänotypisierung machen, eben in der Durchflusszytometrie heute, und dann kann man einmal HZL feststellen, klassischer Typ mit diesen Markern, oder Variante, bei denen einer von denen fehlt.
Ganz wichtig:
Obwohl der Standard so ist und wir allen so sagen, dass es so sein müsse, sieht man immer wieder noch mal Berichte, wo das nicht vollständig gemacht worden ist, oder nicht von Vornherein. Das muss dann nachgeholt werden.
Diese Immunphänotypisierung geht mit den heutigen Geräten fast immer auch im Blut. Das ist auch der Grund, warum wir viel, viel weniger HZL-Knochenmarkpunktionen durchführen, als wir es noch vor 10 Jahren durchgeführt haben. Früher haben wir am Anfang punktiert, nach drei Monaten punktiert, nach einem ½ Jahr punktiert und der Doktor, bei dem man Privatpatient ist, hat dann jedes Jahr punktiert. Das kann man heute im Blut machen, weil heute selbst eine in 1.000 Haarzellen im Blut nachweisbar ist. Das muss allerdings ein Labor machen, das wirklich standardisiert ist. Das macht nicht jedes und nicht jedes mit solcher Zuverlässigkeit, wenn also nur drinsteht "wahrscheinlich nicht nachweisbar oder nicht sicher nachweisbar", dann sollte ihr Arzt woanders hinschicken.
Das war die Verteilung bei Ihnen. Wir haben damals 224 Fragebögen herumgeschickt. Davon hatten 95 % die klassische HZL und 5 % die Variante. Das entspricht ziemlich genau international dem was üblich ist. Und das ist eben auch in Deutschland in Ihrer Gruppe so.
Ich fasse das zusammen. HZL, eingeteilt in zwei Gruppen.
- a) Die mit Abstand häufigste, die klassische (90 - 95 %), Männer zwischen 50 und 55, Männer häufiger betroffen. Typischerweise sieht man im Blut weniger als 10 % von diesen Zellen und die Zellen müssen CD103 und CD25 haben.
- b) Ganz unterschiedlich, und deswegen ist es für uns ein schwieriges Thema, ist die Variante. Sie sind seltener, typischerweise ältere Patienten. Das schließt allerdings nicht aus, dass es einen Jüngeren trifft, das ist immer das mittlere Alter. Davon sind Frauen fast gleich häufig betroffen und im Blut sind in der Regel mehr als 90 % der Zellen Haarzellen. Die kann man leichter feststellen, trotzdem muss man sie von anderen Krankheiten abgrenzen. Und da die Behandlung ganz anders ist, ist es auch wichtig, nicht einfach nur zu schauen, ich habe eine HZL, sondern ich muss sie sauber einteilen in Klassische oder Variante, das CD25 fehlt, und das unterscheidet diese beiden Formen.
So, das wäre der erste Teil. Ich hoffe, dass alle mitgekommen sind bis dahin. Jetzt dürfen die, die neu sind, fünf Minuten abschalten. Die "alten Hasen" durften eben abschalten. Jetzt kommt anspruchsvollere Biologie. Es dürfen natürlich alle dabei bleiben, ich wollte Sie nur vorwarnen. Das soll eine Haarzelle sein, es kommt leider jetzt hier nicht so schön raus, also eigentlich ist es ein schönes Bild, wo man viele Haare sieht, aber hier sieht man es schlecht, Sie müssen mir das jetzt glauben, das ist eine Haarzelle. Ich hatte Ihnen eben gezeigt, das ist die Oberflächencharakterisierung, der so genannte Immunphänotyp, und der große Fortschritt der letzten Jahre ist, dass jetzt zunehmend die DNS aufgeschlüsselt wird. Wir gehen davon aus, dass alle bösartigen Krankheiten irgendwie dadurch entstehen, dass sich in den Bausteinen, die jede Zelle ausmachen, irgendwo ein Fehler ereignet. Nicht dass wir das verwechseln, es geht nicht um vererbte Krankheiten. Bei vererbten Krankheiten bekommt man das mit, also meinetwegen Bluter, der kriegt seine Krankheit mit, oder jemand, der eine angeborene Blutkrankheit hat zum Beispiel. Wir reden hier über Krankheiten, die irgendwann im Alter entstehen, im Immunsystem macht eine einzige Zelle einen Fehler, dann sind alle Zellen im Körper normal, aber dieser Fehler, den möchten wir gerne feststellen. Der Fortschritt ist, man kann heute die gesamt DNS von jeder Zelle von Ihnen, wenn man will, analysieren. Ich könnte von Ihnen jetzt aus der Haut eine Zelle nehmen und nachschauen, ob in Ihrer Hautzelle irgendein Fehler aufgetreten ist. Ich könnte jetzt auch eine Blutzelle herausnehmen und gucken, ob in dieser Zelle ein Fehler passiert ist. Allerdings ist dieses DNS-Konstrukt, das man hier sieht, extrem langsam, wenn man alle Chromosomen hintereinander tut, und die Methode, die man sich da ausgesucht hat, wirkt zunächst extrem grob. Was man macht ist, man zerschießt die gesamt DNS einer Zelle in ganz, ganz viele kleine Teile und das heißt wirklich shot gun (Gewehransatz). Man zerschießt sie in so kleine Teile, dass Maschinen sie aufarbeiten können. Keine Maschine, die wir heute haben, kann 1½ Kilometer DNS analysieren, aber Stücke von 100 - 200 Basenpaaren, das bekommen die Maschinen hin. Und da hat man dann ganz unendlich viele Teile. Dann setzt sich der Computer hin und sortiert sie wieder, so dass man aus den vielen Bestandteilen, die man hat heute in relativ kurzer Zeit das gesamte Erbgut einer Zelle analysieren kann. Die Kosten liegen um 2.000 Euro.
Was man dann gemacht hat ist, dass man sich von HZL-Patienten Tests genommen hat. Eine italienische Gruppe hat, von der Regierung finanziert als großes Forschungsprojekt, von der ganzen HZL-Patientengruppe die DNS genommen und hat gleichzeitig auch normale Zellen von denselben Patienten genommen. Hat geschaut, was unterscheidet bei demselben Patienten seine Haarzelle von einer nicht betroffenen Zelle, also von der Hautzelle, die hat mit Haarzellen nichts zu tun, und sind dann hingegangen, was unterscheidet die jetzt, um darauf zu gucken, was macht denn überhaupt so eine HZL aus. Dieser Ansatz ist nicht bei der Haarzelle erfunden, sondern ist bei anderen Krebsarten zuerst entwickelt worden.
Ich zeige Ihnen mal zwei andere Krankheiten. Das soll mal Lungenkrebs als Beispiel sein und rechts eine Leukämie, chronische myeloische Leukämie. Bei der chronischen myeloischen Leukämie weiß man, dass fast glücklicherweise nur ein einziges Gen verändert ist. Dafür haben wir inzwischen ein gezieltes Medikament. Dies gibt es als Tablettentherapie, das funktioniert bei allen Patienten. Das ist die Standardbehandlung heute, früher wurden diese Patienten knochenmarktransplantiert. Heute gibt es dieses Medikament, das genau den Defekt anzielt. Eine solche Konstellation ist aber selten.
Das Gegenbeispiel ist leider Lungenkrebs. Bei Lungenkrebs gibt es über tausend verschiedene Veränderungen im Erbgut und das sind nur die 24 häufigsten. Da kann man sich vorstellen, warum es Krankheiten gibt, die wir gut behandeln können, nämlich zum Beispiel die chronische myeloische Leukämie relativ gezielt und warum es Krankheiten gibt, die so extrem schwierig sind. Wenn ich auf der linken Seite statt Lungenkrebs Hirntumore hinsetzen würde, sähe das Bild fast genauso aus. Botschaft bisher: Wenn man diesen Ansatz, dass man die DNS eines Tumors einzeln analysiert nimmt, dann kommt pro Krankheit ein sehr, sehr unterschiedliches Muster heraus, bei dem wir aber langsam anfangen ein Bild zu erhalten, was die jeweilige Krankheit ausgelöst hat.
Es wird jetzt etwas kompliziert, kann man aber trotzdem so darstellen Ein Beispiel: das soll jetzt eine Computertomographie der Lunge sein und dieser Patient hat hier oben einen Krebs.
Wenn ich das jetzt etwas schematisch darstelle, dann male ich jetzt hier viele bunte Felder da drauf, dann kann man sehen, wie bunt dieser Krebs ist. Und wenn ich das jetzt vergrößere, dann könnte das so aussehen. Dann ist ein Krebs so bunt wie das. Das habe ich jetzt geklaut. Gerhard Richter, ich glaube, der teuerste deutsche Künstler, hat genau diese Feldertafel gemalt. Geniale Künstler können das besser darstellen, als wir dies Jahre später in der Forschung herauskriegen. Ich glaube, so kann man das sehr schön darstellen.
Das ist jetzt ein Patient mit Lungenkrebs. Hier sehen wir den Nachbarpatient im Wartezimmer, der sieht so aus. Wenn Sie jetzt ganz schnell sind, dann sehen Sie, dass die beiden nur in vier Punkten gleich sind. Das weiß ist gleich, das ist gleich, das gelb ist gleich und diese braune Farbe ist gleich. In allen anderen Punkten sind diese beiden, obwohl sie beide Lungenkrebs draufstehen haben, unterschiedlich. So, wenn wir jetzt gegen weiß ein Medikament hätten, dann bekommen die beiden Männer dasselbe. Wenn das aber nicht so ist, dann werden die möglicherweise ganz anders behandelt, obwohl dieselbe Krankheit draufsteht. Das soll ein vereinfachtes, aber ich glaube vielleicht ein verständliches Beispiel sein, wo wir im Moment stehen. Und jetzt komme ich wieder zurück zur Haarzelle.
Das ist die HZL und das die Variante. Bei der HZL haben wir im Moment fünf Veränderungen. Das finde ich ziemlich plausibel, muss ich mal so sagen. Ich finde bei Ihnen die Verläufe nicht so ganz, ganz unterschiedlich. Es gibt große Unterschiede bei Patienten mit Lungenkrebs. Dass das bei der HZL nicht so gleich ist wie bei dieser chronischen myeloischen Leukämie, sondern ein bisschen bunter, wundert mich nicht ganz. Es ist noch nicht das letzte Wort, aber bisher haben wir fünf Veränderungen, die identifiziert sind. Leider sind wir bei der Variante nicht so weit, weil diese so viel seltener ist. Es gibt hier noch keine so umfassenden Untersuchungen, dass man zuverlässig sagen könnte, so viel Gene sind bisher betroffen. Nicht ganz zufällig habe ich in die Mitte dieses BRAF gesetzt weil das, von den fünfen, die es gibt, das bisher am besten untersuchte ist.
Ich fasse noch einmal zusammen. Die Genuntersuchungen von bösartigen Krankheiten haben jetzt auch bei der HZL angefangen und haben dazu geführt, dass mindestens fünf verschiedene Gene als betroffen identifiziert wurden. Betroffen heißt, sie sind anders, als in den normalen Zellen. Wie das jetzt zusammenhängt, wer was davon hat, so weit sind wir noch nicht, aber zumindest gibt es ein paar Ansätze, das zu verstehen. Und eines ist besonders intensiv erforscht und das ist das so genannte BRAF-Gen, weil in diesem Gen eine bestimmte Genveränderung vorhanden ist, die wir eigentlich vorher schon kannten. Das BRAF-Gen ist in ganz vielen bösartigen Tumoren betroffen. Beim Hautkrebs ist es am besten erforscht. Fast die Hälfte aller Hautkrebspatienten hat auch diese BRAF-Veränderung.
So, jetzt muss ich eins vorher sagen, Sie bekommen keinen Hautkrebs, dies hat nichts miteinander zu tun. Das heißt nicht, weil dieses Gen betroffen ist, dass Sie dieselbe Krankheit bekommen. Das heißt nur, dass dieses Gen, was bei der Haarzelle betroffen ist, offensichtlich in Krebszellen empfindlich ist, so dass es sich in anderen Organen auch verändern kann. Das heißt nicht, dass Sie irgendeine von diesen Krankheiten kriegen müssen. Das heißt nur, dass wenn in einer Immunzelle, hier rechts die HZL, Fehler passieren, dann ist offensichtlich das BRAF-Gen eines, das besonders anfällig ist. Wenn in einer, nehmen wir mal an, Dickdarmkrebszelle, Bösartigkeit verändert ist, dann kann auch das BRAF-Gen betroffen sein. Sie sehen hier: 90 % der Dickdarmkrebszellen haben die BRAF Veränderung offensichtlich nicht, aber 10 % haben sie.
Wenn es hier zu kompliziert ist, müssen Sie bitte noch einmal nachfragen. Ich will jetzt nicht, dass Sie denken, Sie bekommen sieben verschiedene Krebskrankheiten. Das ist nicht vererbt. Sie haben das nicht. Es geht nur darum, dass es offensichtlich ein Gen ist, das betroffen ist und die positivste Nachricht daran ist, fast alle, mit Ausnahme der Krankheit hier oben, sind das für die Pharmaindustrie interessante Krankheiten, weil sie häufig sind. Das heißt, für die Pharmaindustrie lohnt es sich, ein Medikament gegen diese BRAF-Veränderung zu entwickeln, weil es Millionen von betroffenen Patienten auf der Welt gibt, und nicht nur die paar 100 oder 1.000 HZL-Patienten. Das ist das, worauf ich gleich komme.
Da sind inzwischen schon Medikamente entwickelt worden, eben nicht für HZL, aber sie wirken auch bei der HZL. Insofern haben Sie jetzt einen Vorteil, dass sozusagen ein Gen gefunden wurde, das für andere Krankheiten schon vorher als interessant beschrieben wurde, auch für eine Behandlung. Und da dieses Gen auch bei den HZL-Patienten betroffen ist, können diese auch davon profitieren.
Also, noch einmal zusammengefasst. Was hier unten links steht, diese eine Veränderung in diesem BRAF-Gen trifft offensichtlich ein Eiweiß, ein Gen, das besonders bei bösartigen Krankheiten anfällig ist. Die bösartigen Krankheiten, die dabei entstehen können, sind ganz unterschiedlich, je nachdem in welchem Gewebe die Bösartigkeit angefangen hat.
Es hat nichts mit Vererbung zu tun, sondern ist offensichtlich eine Schwachstelle, und auch in HZL-Zellen ist diese Schwachstelle vorhanden.
Das soll die Botschaft sein, und wenn es zu kompliziert war, bitte nachher noch einmal nachfragen, nur keine Panik verbreiten. Ich will deutlich machen, wie in etwa der Verlauf so einer bösartigen Krankheit ist.
So, ich komme zurück zu meinem Muster. Hier waren wir eben, und jetzt kommt hier unten dazu: typisch für die klassische HZL ist diese BRAF-Veränderung. Und deswegen haben einige, die in letzter Zeit von Ihnen die Krankheit festgestellt bekommen haben, vielleicht auch schon mitbekommen, dass diese BRAF-Testung durchgeführt worden ist. Ich weiß, dass einige bereits danach gefragt haben. Das Besondere ist, dass die klassischen Patienten das haben, und es bei der Variante nicht vorhanden ist.
In der HZL-Variante ist ein so genannter "Wildtyp", das heißt, es ist keine Genveränderung vorhanden. Wenn also jetzt ein Pathologe oder Hämatologe Schwierigkeiten hat, HZL klassisch von HZL-Variante zu unterscheiden, dann macht er diese Genanalyse. Wenn die BRAF-Veränderung da ist, dann ist es eindeutig die klassische HZL und wenn sie nicht da ist, ist es entweder eine Ausnahme oder es geht in Richtung der Variante. Aber wenn die Veränderung da ist, ist das eine klare Bestätigung, dass es eine klassische HZL ist.
So eine Genanalyse ist nicht ganz billig, sie kostet mindestens ein paar hundert Euro. Jetzt bieten Pathologen das an. Man kann ja auch damit Geld verdienen. Sollten jetzt alle HZL-Patienten diese Genveränderung getestet haben in ihren Haarzellen, sollte man schauen, ist da noch irgendwo altes Material, hat der Pathologe noch irgendwo meine Knochenmarkstanze, sollte ich das analysieren? Jetzt bin ich ein bisschen plakativ. Wenn es ohnehin klar ist, welche Diagnose Sie haben, muss man das nicht machen. Jetzt mache ich den Männern eine Freude, das ist eine Frau, da brauche ich keine Genanalyse, das ist ein Mann, auch dazu brauche ich keine Genanalyse. Hier kann man darüber diskutieren, ob man das vielleicht machen wollte und bei Tamara Press kann man auch diskutieren, das ist eine Kugelstoßerin, die hatte ein Y- Chromosom zu viel und damals wurde sie von der Olympiade ausgeschlossen.
Die Botschaft ist, wenn ich vorher schon weiß, wen ich vor mir habe und ich ganz sicher bin, dann muss ich das nicht analysieren. Wenn ich aber nicht ganz sicher bin, dann darf ich analysieren. Ich glaube, jetzt kann man es sich vorstellen, wann BRAF sinnvoll ist. Das Geld kann man sich sparen, wenn nichts dabei herumkommt und es eh schon klar ist, man kann es sehen, alles passt, dann sparen wir uns das. Auch wenn es nicht klar ist, ob es klassisch oder Variante ist, dann kann man die klassische HZL noch einmal extra durch diese Genanalyse bestätigen.
Das war jetzt der Ausflug in die etwas komplexere Biologie. Damit komme ich jetzt zur Behandlung.
Geschichte:
Ganz ursprünglich wurde HZL damit behandelt, dass die Milz operiert wurde. Ich weiß ja auch, dass in Ihrer Gruppe noch einige sind, die von Milzoperationen vor vielen Jahren profitiert haben. Der große Durchbruch kam in den 80er Jahren, als Interferon entdeckt wurde, und zwar nicht jedes, es gibt drei Interferone: , und . Es hat sich herausstellt, dass -Interferon wirksam ist, leider weiß man immer noch nicht genau, wie es funktioniert, aber es funktioniert.
Nächste Stufe war die Chemotherapie. Und zwar Cladribin oder Pentostatin, zwei sehr ähnliche Medikamente. Cladribin ist in Europa populär. Pentostatin ist in San Diego/USA entdeckt worden und ist dort populärer geworden. Die Wirksamkeit ist sehr gleich. Der nächste Schritt der aktuellen Therapie war, dass die Antikörper, konkret das Rituximab (Mabthera®), eingeführt wurde. Das ist so die Entwicklung gewesen.
Wenn ich da drunter kurz die Wirksamkeit schreibe: Bei der Milzoperation unten links war die erste komplette Rückbildung selten, bei Interferon 20 - 30 %, mit Chemotherapie schafft man 70 - 90 % komplette Rückbildung und mit Antikörpern alleine 20 - 50 %. Im Moment laufen Studien, wie man die verschiedenen Medikamente kombiniert.
So, das ist sehr erfreulich. Deswegen bin ich jetzt bei dem Thema "Selbstständiger Patient". Was sollte man Ihnen denn geben? Ich möchte das einordnen.
Das soll der Krankheitsverlauf sein, das von links nach rechts soll zeigen, wie eine Krankheit zunimmt und irgendwann so massiv geworden ist, dass Sie davon krank geworden sind. Zu dem Zeitpunkt ist die HZL festgestellt worden, das wäre sozusagen die erste Diagnose. Dann würden wir sagen, dass es heute drei Möglichkeiten gibt:
Zuerst Cladibrin, und das ist in Deutschland eher der Standard geworden, weil es so gut etabliert ist und man das gut handhaben kann. Wichtig ist: Wenn man Cladribin gibt, gibt es heute vier verschiedene Möglichkeiten, das zu geben und alle scheinen etwa gleichwertig zu sein. Die alte Methode war, dass man es über 24 Stunden über sieben Tage durchgegeben hat. Einige, die das früher bekommen haben, erinnern sich möglicherweise noch. Heute können wir das freundlicher machen. Die freundlichste Art ist, es über fünf Tage unter die Haut zu spritzen. Ich sage das so, das findet nicht jeder so freundlich. Die Menge ist nicht wenig, und wenn einer wenig Blutplättchen hat, kann das auch bluten. Grundsätzlich ist es aber eine Behandlung, bei Sie vom Arzt ziemlich unabhängig sind. Die Alternative ist, dass der Arzt es Ihnen zwei Stunden als Infusion geben, intravenös, über fünf Tage. Oder eine Alternative heute ist, dass man es auch einmal wöchentlich über sechs Wochen geben kann.
Also die gängigen Methoden heute sind entweder
- unter die Haut spritzen, fünf Tage hintereinander, das kann die Bauchhaut sein, kann auch der Oberschenkel sein, das kann man sich aussuchen, oder aber
- intravenös, dann gibt man es über fünf Tage oder
- wöchentlich über sechs Wochen,
In den USA würde man möglicherweise nicht Cladribin sondern Pentostatin geben. Prof. Anthony D. Ho in Heidelberg, der aus San Diego kommt, wo Pentostatin damals mit entwickelt wurde, würde auch in Heidelberg Pentostatin empfehlen.
Interferon hat den Vorteil, dass die Blutzellen am Anfang nicht so stark unterdrückt werden. Durch Cladribin und Pentostatin machen die Blutwerte am Anfang ein kleines Tal durch und dann erst steigen sie wieder. Wenn bei Interferon dieses Tal am Anfang nicht so ausgeprägt ist, das heißt, wenn jemand schon mit ganz schlechten Blutwerten kommt, kann man auch mal die ersten Monate Interferon geben und schauen, wie es funktioniert, hat immer noch die beiden anderen in Reserve.
Der Patient, den ich Ihnen am Anfang vorgestellt habe, das ist dieser hier, dem habe ich Cladribin gegeben, fünf Tage hintereinander (Montag bis Freitag) und Sie sehen hier, der hat das Tal überhaupt nicht durchgemacht. Da sind die Werte kontinuierlich angestiegen und jetzt im April hat er komplett normale Blutwerte gehabt. Da sind die Leukozythen über 5.000, der Hämoglobin ist inzwischen 14, das wäre zwischen 8 und 9 nach SI-Einheiten und Thrombozyten sind inzwischen bei fast 150.000, auch normalisiert innerhalb von drei Monaten. Das wäre so der Verlauf, wenn es gut läuft. Es hätte auch sein können, dass hier der zweite Januarwert noch einmal in den Keller gegangen wäre, erst runter und dann angestiegen wäre. Es gibt Patienten, die bekommen bis zu 100, auch einer von Ihnen, der es im letzten Jahr bekommen hat, hat einfach nur 100 Leukozyten gehabt, trotzdem gut vertragen und dann sind die Werte angestiegen.
Das war der Status. Also, wenn wir heute bei einem Patienten mit der Behandlung neu beginnen, können wir uns etwas aussuchen, entweder Cladribin mit verschiedenen Möglichkeiten oder Pentostatin oder Interferon.
Das Risiko ist, dass etwa die Hälfte der HZL-Patienten innerhalb von 10 Jahren einen Rückfall erleiden. Das ist ein völliger Durchschnittswert. Es gibt Patienten, die haben seit 20 bis 30 Jahren keine Rückfälle, es gibt aber auch welche, die haben nach drei, vier oder fünf Jahren schon Rückfälle. Das kann man nicht so gut vorhersehen. Der Durchschnittswert ist etwa 10 Jahre, auch in Deutschland. Das heißt also, der Patient hätte jetzt in unserem Beispiel hier, das war die Leukämie, jetzt haben wir behandelt, es ist wieder zurückgegangen, und irgendwann merken wir, es wird wieder schlechter.
Was machen wir bei einem Rückfall? Wir können genau dasselbe wieder machen. Die Wahrscheinlichkeit, wenn einer nach vielen Jahren einen Rückfall hat, ist sehr hoch, dass er wieder auf dieselbe Behandlung anspricht. Die Alternative wäre, dass ich den Antikörper Rituximab einsetze, weil gut verträglich und man ihn auch in Studien kombinieren kann, geht sowohl mit Cladribin als auch mit Pentostatin. Die Wahrscheinlichkeit ist, und wer das durchgemacht hat weiß, die Werte sprechen wieder gleich an. Allerdings sind die Nebenwirkungen auch gleich, das heißt, wenn einer am Anfang tiefe Zellen danach gehabt hat, wird es beim zweiten Mal auch wieder so sein, deswegen muss man darauf achten, dass keine Infektionen auftreten.
Was machen wir, wenn die Krankheit doch wieder kommt? Jetzt kommen die beiden neuen Sachen. Bei Patienten, die zwei oder drei Rückfälle hatten, waren wir früher dann etwas schlechter dran, weil es oft dann keinen Sinn machte, wenn einer dies und jenes bereits zwei oder dreimal bekommen hat oder einmal Cladribin oder zweimal Pentostatin, schon einmal Rituximab bekommen, dann standen wir ein bisschen mehr mit dem Rücken zur Wand. Und das aktuell Spannende ist, dass wir jetzt im Moment experimentell, nicht zugelassen, aber vielversprechend, zwei neue Möglichkeiten bei Patienten haben, die auf die bisherige Behandlung schlecht oder gar nicht mehr ansprechen.
Der erste von diesen beiden ist Vemurafenib, das Medikament gegen BRAF. Dies Medikament, Zelboraf®, ist zugelassen für schwarzen Hautkrebs. Vor 1½ Jahren in Deutschland zugelassen worden, extrem teuer, kostet im Monat an die 5.500 Euro, die Firmen müssen das Geld wieder reinholen von der Entwicklung, wirkt aber. Es ist eine Tablettentherapie.
Die Dosierung, das sagt Ihnen speziell nichts, ich habe hier hingeschrieben, die Dosierung ist aus folgendem Grund wichtig: Melanompatienten, "schwarze Hautkrebs"-Patienten, brauchen mindestens 960 mg. HZL Patienten benötigen nur 240 mg. Die Krankheit schmilzt weg und ist viel empfindlicher als zum Beispiel die bösartige Krankheit beim Melanompatienten. In der Zwischenzeit habe ich in der Charité zwei behandelt und wir wissen eben auch bei dem, wo es gut funktioniert hat, dass der mit 240 mg auskam.
Weltweit überschauen wir inzwischen 12 Patienten, davon hatten wir eben zwei aus Berlin, einer der beiden Patienten hat angesprochen, der zweite nicht. Der zweite Patient, der nicht angesprochen hat, hat keine BRAF-Veränderung gehabt. Der hatte eine HZL, aber nicht die Genveränderung. Wir haben es aber trotzdem versucht, weil wir dachten, die Daten sind gut und vielleicht ist die Methode zum Nachweis der BRAF Veränderung nicht gut gewesen, weil es eine relativ neue Methode ist. Er hat eine klassische HZL, wir haben gedacht, wir versuchen es, und haben alles abgesprochen und er hat leider nicht angesprochen.
Der, der die BRAF-Veränderung hatte, ein älterer Herr, mit ganz schlechten Blutwerten, hat innerhalb von zwei Wochen ein fast normales Blutbild, sogar ein so gutes Blutbild, dass danach eine notwenige Herzoperation durchgeführt werden konnte. Da hätten wir uns nicht getraut, ihm vor der Herzoperation eine Chemo zu geben, da hätten wir Probleme befürchtet. Mit dem Zelboraf® klappte es perfekt.
Also, da ist was dran, Verträglichkeit ist gut, und da unten ist ein roter Punkt. Bei den Hautkrebspatienten mit der hohen Dosierung hat leider mehr als ein Fünftel der Patienten einen anderen Hautkrebs entwickelt. Und das ist der Grund, warum wir Ihnen das im Moment nicht anbieten. Wir wissen nicht, ob diese Nebenwirkung bei niedriger Dosierung auch auftritt, ob das nur das besondere Risiko der Hautkrebspatienten ist, dass sie möglicherweise empfindlicher sind.
Bei den HZL-Patienten, die bisher behandelt worden sind, ist das kein Problem, da ist kein einziger Fall von Hautkrebs aufgetreten, aber es sind eben auch wenig Patienten. Ich möchte nur deutlich machen, warum man nicht immer nur optimistisch sein darf, wenn es etwas Neues gibt und Sie jetzt nicht zu Ihrem Arzt gehen sollen "Ich will das jetzt auch haben, auch wenn es teuer ist, wenn das so gut wirkt, dann steht mir das doch auch zu."
Wir haben nicht genug Erfahrung! Und deswegen ist es glaube ich richtig, dass wir uns in Deutschland jetzt so verständigt haben: Wir setzen es nur bei Patienten ein, die innerhalb von zwei Jahren nach einer Standardtherapie einen Rückfall hatten.
- Wir setzen es nur bei Patienten ein, die mehrere Rückfälle hatten, also die normalen Therapien bereits hinter sich haben.
- Wir setzen es nur bei Patienten ein, bei denen innerhalb von sechs Monaten nach einer wiederholten Chemotherapie keine Rückbildung eintrat
- Wir setzen es nur bei Patienten mit einer nachgewiesenen BRAF-Mutation ein.
Es kann gut sein, wenn ich in ein, zwei oder drei Jahren wieder hier sein darf, dass ich Ihnen etwas anderes erzähle und ich sage, jetzt erhält das jeder, weil es besser ist als Cladribin vielleicht, vielleicht weil es bei HZL-Patienten gar keine Nebenwirkungen hat, vielleicht auch eben diese Hautveränderungen wirklich nur beim Melanom eintritt. Es kann aber auch sein, dass bis dahin alle Patienten grüne Haare bekommen haben und wir sagen, wir sollten das lieber nicht machen. Wir können hinterher noch einmal diskutieren.
Man hat festgestellt, dass bei den HZL diese Oberflächenmarker da sind: CD20, CD22, CD25. CD20. Mit einem gezielten Antikörper gegen CD20 (Rituximab, Handelsname MabThera®, den man spritzt, wird das Immunsystem aktiviert und attackiert die Haarzelle. So funktioniert MabThera® und das ist ein zugelassenes Medikament, auch für andere Lymphomkrankheiten. Das wirkt bei HZL, man kann das aber besser hinbekommen. Das neue, was bei der letzten Patientengruppe zu 86 % angesprochen haben, ist wenn man gegen CD22 einen Antikörper macht und den mit einem Giftstoff kombiniert, der aus einem Bakterium isoliert wurde, Pseudomonas. Wenn man diesen Antikörper spritzt, Herr Kreitmann macht das in den USA, dann hatten eben 86 % seiner Patienten angesprochen. Es spritzt man genauso wie Rituximab oder gibt es als Infusion, und der Giftstoff wird dann nur an die Haarzelle abgegeben und vergiftet die Haarzelle von innen. Den Giftstoff würde man aber nicht spritzen, weil sonst viele Organe betroffen wären. Dadurch, dass der Giftstoff mit dem Antikörper direkt an die Haarzelle herangebracht wird, ist es ein ganz gezieltes Konzept. Dasselbe gibt es inzwischen auch für CD25, auch dort gibt es einen Antikörper mit demselben Giftstoff, ebenfalls mit guten Ergebnissen.
Das gibt es in Deutschland nicht. Wir diskutieren jetzt gerade bei einem von Ihnen, dass wir das aus den USA besorgen. Es sieht so aus, als ob wir das kriegen würden. Wobei die Chancen nicht schlecht stehen, dass einer mit den Medikamenten zurechtkommt, Es ist aber experimentell. Trotzdem vielversprechend für Leute, bei denen wir die Standardtherapie sozusagen ausgereizt haben.
Damit bin ich fast durch. Zum selbstständigen Patient gibt es noch zwei Folien. Das eine ist Reklame, die Reklame für den Notfallausweis. Sie haben die Verantwortung für Ihre eigenen Krankheiten. Gut, da kann man sagen, ich bin in einem guten Gesundheitssystem, die anderen haben die Verantwortung. Nein, bei Ihrer Krankheit haben Sie viel Verantwortung.
Man hat immer Situationen, in die man hineinkommt, wenn man einen Unfall hat und dann stellt jemand fest, Sie haben 70.000 Thrombozyten, der Hämoglobin ist 8, dann denkt der: "riesige Bauchverletzung, wahrscheinlich die Milz geplatzt und deswegen hat er so schlechte Blutwerte." Wenn das aber schon immer ihre Blutwerte waren, weil Sie gerade im Moment diesen Hämoglobinwert haben und immer in letzter Zeit 70.000 Thrombozyten haben, dann wäre das wichtig für den Notarzt zu wissen, ob er Panik schieben muss oder vielleicht gleich eine CT oder wer weiß was machen muss, oder gleich operieren lassen sollte, oder ob er sagen kann, - na ja, jetzt ist es genauso wie es gestern auch war oder bei der letzten Kontrolle -, dann wäre das eine wichtige Information.
Deswegen lege ich größten Wert darauf, dass Sie einen Notfallausweis* haben
und was ich gleichfalls empfehle ist, dass Sie irgendeinen Arztbrief bei Ihren Papieren haben, wo zumindest drinsteht, dass Sie eine HZL hatten, und dass Sie zum Beispiel jetzt im März diagnostiziert worden sind und bisher noch keine Chemotherapie erhalten haben.Auch das sind Informationen, die für jemanden, der Sie nicht kennt, und wenn Sie sich gerade nicht äußern können, wichtig sind. Wenn irgendwo steht HZL weiß er trotzdem noch nicht, ob Sie schon drei Behandlungen hinter sich hatten, ob Sie gerade Interferon bekommen oder ob Sie zum letzten Mal vor fünf Jahren etwas hatten oder vielleicht noch gar nicht behandelt werden mussten, weil die Krankheit nicht so aggressiv verläuft. Auch das sollte im Arztbrief enthalten sein und es sollte möglich sein, das irgendwo bei den Papieren unterzubringen, dass wenn jemand diese Krankheit bei Ihnen feststellt und Sie den Notfallausweis* haben, der über sie Bescheid weiß.
Wir haben eine Leitlinie eingestellt, auch zusammen mit der Selbsthilfegruppe. Die Homepage kann man vielleicht nicht lesen, aber sie lautet: www.dgho-onkopedia.de aber wenn Sie googeln finden Sie es auch**, und da versuchen wir das einmal im Jahr zu aktualisieren. Und damit bin ich schon durch.
Ich hoffe, dass ich Sie jetzt nicht völlig überfahren habe. Das können wir jetzt in der Diskussion gleich alles noch erweitern. Die Botschaft sollte sein: Auch wenn es kompliziert ist mit den genetischen Veränderungen, es ist mir wichtig, dass Sie wissen, wie Sie es einordnen. Ich bin ziemlich sicher, wenn Sie jetzt zu Ihrem Arzt gehen, dass Sie in dieser Woche zumindest so viel wissen wir er. Wenn der aber jetzt irgendwo von diesen BRAF-Veränderungen hört, können Sie es einordnen. Sie können auch einordnen, wo die Perspektiven liegen. Insgesamt, was die Behandlungsaussichten angeht, sie waren bisher schon nicht schlecht für Haarzellen, aber sie scheinen noch einmal deutlich besser zu werden, das macht einen sehr optimistisch.
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
* Anm. der Redaktion zum Notfallausweis: Für das Ausfüllen der speziellen Werte der Erkrankung gilt:
| Niedrige Thrombozyten: | ja = | weniger als 100 000 |
| Niedrige Leukozyten: | ja = | weniger als 2000 |
© Haarzell-Leukämie-Hilfe e.V.