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Vortrag von Herrn Prof. Wörmann 2005

Vielen Dank für die Einladung. Ich bin ja der Überzeugung, dass Patienten mit chronischen Erkrankungen so viel wie möglich über ihre Krankheiten wissen müssten. Wichtig ist: Wie geht man damit um, dass man chronisch krank ist, aber auch praktische Dinge wie Versorgungsamtsthemen sollten Sie wissen.

Zu dem, was man über seine Krankheit, die Haarzell-Leukämie wissen muss, gehört auch die Diagnostik, wie gehe ich mit Untersuchungsbefunden und Laborwerten um. Viele von Ihnen kennen sich ja schon sehr gut aus. Unser Thema heute sind also die Laborwerte.

Die HZL macht unter allen Leukämien nur ein Fünfzigstel aus, so selten ist sie. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, im Verhältnis 4 : 1. Die Risikofaktoren, die zu der Krankheit führen, sind immer noch unbekannt. Hier möchte ich wieder bitten, dass Sie die Erkrankung Ihrer Berufsgenossenschaft melden. Sonst bekommen wir keine Daten über Berufskrankheiten für eventuelle Versorgungsansprüche. Man könnte sich die Frage stellen, ob organische Lösungsmittel, Benzol, Insektenvertilgungsmittel, Herbizide in der Landwirtschaft, Strahlen oder die chemische Industrie in einem Zusammenhang mit der Entwicklung einer HZL stehen.

Innerhalb der Entstehung der HZL ist die Gruppe der B-Lymphozyten betroffen Eine solche Zelle ist bösartig geworden, sie lebt länger und teilt sich schneller als normale Zellen, welche verdrängt werden. Sie haben weniger Luft, weil die Haarzellen sich im Knochenmark ausbreiten. Später ist auch im Blut ein Mangel an normalen Zellen. Zudem findet im Knochenmark eine Vernarbung, die Knochenmarksfibrose statt, dadurch entsteht noch weniger Platz für die normalen Zellen. Die Krankheit entwickelt sich über Jahre, bevor der Patient krank geworden ist.

Ich werde also heute etwas zum Blutbild sagen und zu sogenannten Tumormarkern, besonders mit Bezug zur HZL, zu Entzündungskomplikationen und kurz über Laborwerte zu Gerinnung, Leber, Niere und Stoffwechsel sprechen.

Wir unterteilen innerhalb der Blutwerte des sogenannten orientierenden Blutbildes drei Gruppen von Zellen, das sind

     die roten Blutkörperchen oder Erythrozyten,
     die weißen Blutkörperchen oder Leukozyten und
     die Blutplättchen oder Thrombozyten.

In einem Milliliter Blut finden wir 5.000.000 Erythrozyten, 5.000 Leukozyten und ca. 200.000 Thrombozyten. Weil die Erythrozyten so dominierend sind, ist unser Blut rot. Wenn Jemand eine extrem fortgeschrittene Leukämie hat, ist das Blut weiß. Bei einem HZL-Patienten ist das Blut nicht weiß, weil er nie so viele Leukos hätte.

Wir beginnen mit dem roten Blutbild. Sie bekommen innerhalb des roten Blutbildes 3 Basiswerte, einmal -wie gesagt- die Erythrozyten, (kurz Erys), mindestens so wichtig ist das Hämoglobin (im HB-Wert dargestellt), das ist der rote Blutfarbstoff. Die wichtigste Funktion der Erys ist der Transport des Hämoglobins im Körper, denn Hämoglobin bindet Sauerstoff. Jemand, der einen Hämoglobinmangel hat, ist blutarm, hat eine Anämie und einen Sauerstoffmangel. Davon wird man krank. Der Arzt wird also häufig nicht über die Erys mit Ihnen sprechen, sondern über Hämoglobinwerte. Die Anzahl ist wichtig, aber auch der Träger. Wenn man rotes Blut nach der Abnahme im Röhrchen sinken lässt ohne zu schütteln, sammeln sich alle Erys unten, das nennt man Hämatokrit. Entscheidend ist der HB-Wert dafür, ob z.B. der Patient eine Blutübertragung braucht oder andere Medikamente.

Wie entstehen rote Blutkörperchen und wie wird Hämoglobin dort kritisch?

Alle roten Blutkörperchen entstehen im Knochenmark. Dieses ist bei HZL-Patienten krank, dadurch kann es zu einer Blutarmut kommen, nämlich durch Verdrängung. Die entscheidende Zelle ist die Knochenmarkstammzelle, ist diese "kaputt", hat jemand u.a. eine Blutarmut. Aus dieser Stammzelle wird langsam eine Vorläuferzelle, diese reift aus und wird am Ende ein rotes Blutkörperchen.

Die Herstellung erfolgt also in mehreren Schritten, die der Körper reguliert. Besteht ein Mangel an Sauerstoff im Körper, bekommen die Vorläuferzellen ein Signal, sie stellen innerhalb von Tagen bis Wochen die Erys her. Wieviele rote Blutkörperchen man braucht, richtet sich danach, ob genug Sauerstoff im Blut ist.

Das zentrale Hormon für die Regulierung heißt Erythropoietin, es wird vor allem in der Niere hergestellt. Wenn der Körper misst, dass zu wenig Sauerstoff im Körper ist, wird viel Erythropoietin ausgeschüttet, dieses stimuliert die Vorläuferzellen, so entstehen rote Blutkörperchen. (Dieses Hormon spritzen die Radsportler, damit sie mehr Erys und mehr Sauerstoff haben und bei der Tour de France besser über die Berge kommen, sagt man-, tun sie aber nicht!) (Vielleicht Lance Armstrong???)

Unser Körper braucht aber auch Vitamine für die Herstellung roter Blutkörperchen, z.B. Vitamin B 12 und Folsäure. Patienten, die zu wenig davon aufnehmen oder es nicht verarbeiten können, haben auch eine Blutarmut. Der wichtigste Stoff, der auch häufig fehlt, ist Eisen (Abkürzung Fe). Am besten kann man den Eisengehalt mit Hilfe von Ferritin bestimmen. Man hat für 3 bis 6 Monate Speichereisen, es sei denn, es liegt eine Blutarmut vor, dann sind die Speicher leer. Hier läge dann auch eine Anämie vor.

Es gibt also eine ganz feine Regulation und Abstimmung in der gesamten Menge der Erys, ausgehend von der Stammzelle im Knochenmark. Dadurch hat der Mensch genau so viele rote Blutkörperchen hat, wie er braucht. Ein Erythrozyt lebt etwa 3-4 Monate, es entstehen täglich neue. Abgebaut werden die Zellen in der Milz. Wenn jemand zu viele abbaut, wird die Milz groß. Umgekehrt, wenn ein Patient eine zu große Milz hat, kann er evtl. auch zu viele rote Zellen abbauen und dadurch kann auch eine Blutarmut entstehen.

Im roten Blutbild werden also gemessen: die Erythrozyten, das Hämoglobin und das Hämatokrit. 2 Werte sind dann noch wichtig: der MCV-Wert und der MCHC-Wert. Sie geben an, wie groß ein rotes Blutkörperchen ist und wie viel Hämoglobin darin ist? Bei Eisenmangel hat man zu wenig Hämoglobin, die Erys sind dann klein mit wenig Volumen, in diesem Fall liegen die obigen Werte tief. Bei Vitamin B12- oder Folsäuremangel hat man große rote Blutkörperchen, sie warten auf das Vitamin und werden immer größer. Was sind die Normalwerte? Bei Frauen sind sie bis zur Menopause niedriger (13), dann gleichen sie sich dem Wert der Männer (15) an. Wenn Sportler zu viel Blut haben wird dieser Wert oder der Hämatokrit gemessen, es besteht dann Verdacht auf Erytropoitin-Doping.

Schwankungen des Hämoglobins sind normal, Grenzwerte liegen bei nach unten bei 12 und nach oben bei 16 g / dl.



Der Patient merkt es noch nicht, wenn der Wert auf 11 gefallen ist, kritisch ist ein Wert unter 8 und lebensgefährlich unter 6. Wir haben also doppelt soviel Blut wie unbedingt notwendig. Unter 8 würden wir Blut übertragen und behandeln, unter 6 kommt der Patient ins Krankenhaus. Wie zeigt sich nun ein niedriger Wert? Man fühlt sich schwächer, hat eine allgemeine Müdigkeit, hat Luftnot bei Belastung, das Herz schlägt schneller, der Puls auch. Leidet der Patient noch an Durchblutungsstörungen, dann kann er Herzbeschwerden bekommen, bei verengten Herzkranzgefäßen merkt man dieses Angina-Gefühl, es können Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Blässe entstehen.



Zusammenfassung: Im Blut hat man eine bestimmte Menge rote Blutkörperchen, wie viel man hat, ist kein Zufall, der Körper passt auf, reguliert das, schüttet Hormone aus. Wenn nun eine Blutarmut festgestellt wird, dann fragt man: Ist im Knochenmark eine Krankheit, fehlen bestimmte Stoffe, z.B. Vitamine oder Eisen oder ist der Patient nierenkrank? (Alle nierenkranken Dialysepatienten bekommen regelmäßig Erythropoietin).

Leukozyten werden die weißen Blutkörperchen genannt. Bei diesen wird es etwas unübersichtlicher, wir haben hier eine ganze Sammlung. Innerhalb der Leukos haben wir 5 Gruppen, die im Mikroskop unterschieden werden können und auch ausgedruckt werden. Einmal geht es danach, wie eine Gruppe von Zellen sich anfärbt (die Eosinophilen, die Neutrophilen und die Basophilen), das sind 3 Gruppen.

Dann gibt es noch 2 weitere Gruppen: die Lymphozyten und die Monozyten. Die größte Gruppe sind die Neutrophilen, ca. 70% der gesamten Leukozyten. Oft sehen Sie aber auf Ihrem Laborbericht nicht "Neutrophile" sondern Segmentkernige oder Stabkernige ausgedruckt. Das sind eigentlich Untergruppen der neutrophilen Granulozyten, also der neutrophilen weißen Blutkörperchen. Die Eosinophilen sind eine kleine Gruppe, sie machen nur 2 bis 4% aus, die Basophilen nur 1 bis 2%.

Innerhalb der Leukozyten sind alle Zellen zusammengefasst, die für das Immunsystem wichtig sind. Hat jemand wenig Leukozyten, hat er ein großes Risiko für Infektionen und Fiebererkrankungen.

Auch die weißen Blutkörperchen kommen aus dem Knochenmark, werden ins Blut geschwemmt und in der Milz abgebaut. Wie reguliert das Knochenmark die Zellen?



Alle Zellen in unserem Blut entstehen aus der Stammzelle. Bei einer Lungenentzündung brauchen Sie Abwehrkräfte, der Körper gibt das Signal und weiße Blutkörperchen entstehen. Genau wie bei den roten gibt es Zwischenstufen, nur im Knochenmark zu sehen, unter dem Mikroskop zu unterscheiden bei einer Knochenmarkpunktion. Die reifen Zellen tauchen im Blut auf, das sind die wirklich funktionierenden, die sogenannten Stabkernigen und Segmentkernigen. Die Segmentkernigen machen etwa 65% aus, die Stabkernigen 5%. Sie leben Tage bis Wochen und werden in der Milz abgebaut.

Auch die weiße Blutreihe hat Hormone, die Reifung und Wachstum stimulieren Das zentrale Hormon heißt G-CSF, das Medikament, das man dafür spritzt heißt Neupogen oder Granocyte. Dieses Hormon gibt es seit ca. 10 Jahren als Medikament. Es wird gegeben, wenn bei schweren Infektionen zu wenig Stabkernige und Segmentkernige vorhanden sind. Das Knochenmark kann bei Bedarf innerhalb von Stunden bis Tagen eine große Menge Leukozyten herstellen. Wenn es krank ist wie bei der HZL, gibt es keinen großen Anstieg, entsprechend schwer verläuft dann die Lungenentzündung.

Von großer Bedeutung für die HZL ist die Gruppe der Lymphozyten, diese sehen unter dem Mikroskop fast alle gleich aus, die T-Lymphozyten, die B-Lymphozyten und die Killerzellen. Man braucht ein Hilfsmittel zur Unterscheidung, die Immunphänotypisierung. Mit Hilfe sogenannter Antikörper kann man im Blut unterscheiden, ob es sich um einen T-Lymphozyt, einen B-Lymphozyt oder eine Killerzelle handelt. Bei HZL-Patienten wird diese Untersuchung gemacht, um die Krankheit festzustellen. Sie bekommen zum Teil auch Ausdrucke, auf denen die Anzahl der CD3-Zellen angegeben ist. Innerhalb der T-Zellen wird noch unterschieden zwischen den sog. Helferzellen und den Subpressor (Unterdrücker)-Zellen. Die Menge der CD3-Zellen ist ebenfalls wichtig, sonst liegt eine erhöhte Infektgefährdung vor. Das sind übrigens die Zellen, die vom HIV-Virus betroffen werden.




Mit dieser Methode kann man auch die B-Lymphozyten feststellen. Diese haben als Oberflächenmerkmale, an denen man sie erkennen kann, CD19, CD20 und CD25. Die Haarzelle hat als Marker CD103, damit kann sie von anderen Zellen unterschieden werden.



Patienten mit Variante haben kein CD25, das untrügliche Zeichen für die Variante! Diese Patienten haben eine erhöhte Leukozytenzahl.

Die letzte Gruppe sind die sogenannten NK-Zellen die natürlichen Killerzellen. Sie sind im Laborausdruck mit CD16 und CD56 markiert. Zu wenige Leukozyten heißt Leukozytopenie, zu viele heißt Leukozytose, HZL-Patienten haben in der Regel zu wenige, man kann es auch Neutropenie nennen.



Das Immunsystem ist im Bereich der Leukozyten großzügig ausgestattet, wir haben Normalwerte zwischen 4.000 und 10.000. Sinkt der Wert unter 2.000, dann gibt man vorbeugend Medikamente, bei einem Wert unter 1000 muss behandelt werden. Der kritische Wert für die Neutrophilen ist 500, hier würden wir vorbeugend Antibiotika, Neupogen oder Granocyte einsetzen, damit die Anzahl der Granulozyten wieder steigt.



Welche Infektionen können besonders gefährden? Vor allem Lungenentzündung. Gegen Streptokokken kann man impfen, das schützt aber nicht vor den anderen Lungenentzündungen. Im Bereich der Virusinfektionen kommen häufiger Herpesinfektionen vor, also die sogenannte Gürtelrose oder Gesichtsrose und bei Frauen Infektionen der Blase, gefährdet durch Keime.



Die dritte Gruppe sind die Blutplättchen, die Thrombozyten, auch sie entstehen aus einer Stammzelle.



Es gibt nur eine Zwischenzelle. Die Blutplättchen werden ins Blut gegeben, leben dort einige Tage und werden in der Milz entsorgt. Das Medikament, welches die Blutplättchenbildung anregt, heißt Thrombopoietin. Es ist z.Zt. als Medikament nicht verfügbar. Wenn es bei Patienten zuviel gegeben wird, kann es zu Thrombosen und Embolien kommen. Blutplättchen sind wichtig für das Gerinnungssystem, die Spannbreite des Normalen reicht von 150.000 bis 350.000. Wenn man zu viele hat, ist es eine sog. Thrombozytose, zu wenige nennt man Thrombozytopenie. Krank wird man erst unter der Zahl von 20.000, der kritische Bereich liegt bei 10.000. Man merkt es an Blutergüssen, Nasenbluten, beim Zähne putzen oder beim Rasieren.




Wir kommen zu den Tumormarkern. Es gibt indirekte Werte, die dafür sprechen, dass eine Krankheit im Körper aktiv ist. Bei HZL gibt es 2 mögliche Werte, die sogenannte LDH, ein Enzym, das in allen Körperzellen nachweisbar ist. Je aktiver eine Zelle ist, desto höher steigt dieser Wert im Blut. Man kann davon sogar 5 verschiedene Sorten unterscheiden, labortechnisch jedoch eine sehr aufwändige Untersuchung. Für Sie wichtig: Sie werden manchmal sehen, dass die LDH erhöht ist, das könnte ein Hinweis sein, dass Ihre HZL aktiv ist. Aber jeder andere Aktivierungsprozess, eine schwere Entzündung oder Probleme mit den roten Blutkörperchen führen auch zu einer Erhöhung. Es ist ein indirekter Hinweis auf eine Aktivität einer Krankheit, aber kein Beweis für HZL.

Der andere Wert, der zunächst geeigneter für Ihre Erkrankungsgruppe erscheint, ist das Beta-2-Mikroglobulin, weil dieses nur auf B-Lymphozyten aktiviert vermehrt vorkommt. Aber alle B-Lymphozyten könnten zu einer Erhöhung führen. Wir halten deshalb die Blutwerte für viel aussagekräftiger. Der LDH könnte einen indirekten Hinweis geben, ob vielleicht ein anderer Tumor vorhanden ist.

Bei den Tumormarkern möchte ich den PSA-Wert deswegen nennen, weil HZL-Patienten ein etwas erhöhtes Risiko auf einen 2. Tumor haben und mehr (ältere) Männer als Frauen betroffen sind. Prostatakrebs ist der häufigste Krebs bei Männern, mit diesem Tumormarker kann man Prostatakrebs in einem frühen Stadium feststellen. Das gehört zu den Vorsorgeuntersuchungen, über 60 Jahren ist es Pflicht, Sie sollten bereits mit 55 anfangen. Falls der PSA-Wert erhöht ist, muss beim Urologen per Ultraschall weiteres abgeklärt werden. Diese einfache Methode gibt es leider noch nicht für Lungen-, Brust- und Darmkrebs. Machen Sie also für Prostatakrebs davon Gebrauch!

Es gibt Laboruntersuchungen, die Hinweise geben, dass eine Entzündung im Körper ist. Standard in der Laboranalyse ist die sog. Blutsenkungsgeschwindigkeit. Wir machen das nicht mehr, unser Personal würde dadurch gefährdet, Infektionen zu bekommen. Wir untersuchen dafür das C-reaktive Protein, wie man es schon früher bei Kindern machte, einer der empfindlichsten Laborwerte.

Die dritte Methode, die man einsetzen kann, ist die Analyse von Eiweißen im Blut, die der Körper vermehrt herstellt als Reaktion auf eine Entzündung. Es ist eine Auftrennung von allen Eiweißen im Blut. Die Antikörper vom Immunsystem, die man braucht, laufen bei den Gamma-Globulinen. Wenn jemand eine akute Entzündung hat, steigen die Werte im Bereich der Alpha- oder Beta-Globuline mit an. Je nach dem, was ich suche, schaue ich bei den entsprechenden nach.

Zur Gerinnung gehören die Blutplättchen. Um ein Gerinnsel zu bilden, brauchen sie Eiweiße. Diese stellt das Blutgerinnungssystem her. Die Tests heißen Quickwert und abgekürzt PTT. Den Quickwert kennen alle Patienten, die Marcumar zur Blutverdünnung einnehmen müssen. Der Normalwert ist 100%, wer den Blutverdünner Marcumar bekommt hat etw 30%. Bei der PTT nimmt man Blut vom Patienten und wartet, bis es gerinnt. Dies sollte normalerweise innerhalb von 35 Sekunden geschehen, wenn jemand ein Problem mit der Blutgerinnung hat, dauert es 70 Sekunden oder mehrere Minuten.

Was ist wichtig bei einer Leberschädigung, hervorgerufen durch Medikamente, eine Krankheit oder als Folge einer Chemotherapie? Die Leber hat mehrere Funktionen. Sie muss entgiften und ist eine Fabrik für die Eiweiße im Körper. Man schaut, ob das Organ geschädigt ist. Wenn jemand eine Leberzirrhose hat, also z.B. durch eine Virusinfektion oder Alkohol die Leber zerstört ist, dann sind zu wenig Eiweiße da. Deshalb haben diese Patienten so viel Wasser im Bauch, können nicht entgiften, bekommen eine gelbe Hautfarbe. Eine Schädigung stellt man fest durch Untersuchung der sogenannten Transaminasen, die abgekürzt auch GOT und GPT heißen. Ein Patient mit Hepatitis, einer Virusinfektion, hat einen hohen Anstieg von GOT und GPT. Wenn er nicht entgiften kann, dann steigen Gamma-GT, alkalische Phosphase und Bilirubin, der gelbe Farbstoff. Erhöhte Gamma-GT weisen auf Alkoholprobleme hin. Gerinnungswerte werden in der Leber hergestellt.

Wenn also die Entgiftung im Körper nicht funktioniert, bin ich zurückhaltend mit Chemotherapien, z.B. auch mit 2CdA! Jedenfalls muss das vorher abgeklärt werden, bevor ich den Körper mit diesem Giftstoff belaste. Es gibt folgende Wege wie der Patient seine Chemotherapie los wird: Über die Leber zur Entgiftung, die Darm- oder Gallenwege oder über die Nieren. Wenn die Leber untersucht werden soll, schaue ich bestimmte Stoffe an, die der Körper herstellt und die er unbedingt über die Niere ausscheiden muss. Wenn die Niere nicht funktioniert, gehen diese Werte hoch. Harnstoff muss über den Urin ausgeschieden werden, bei Nierenkrankheit sind Kreatinin und Harnstoff erhöht. Salze im Körper werden auch über die Niere ausgeschieden, eine Nierenerkrankung verursacht eine Störung im sogenannten Salzhaushalt. Es ist z.B. zuviel Kalium da, für Herzrhytmusstörungen verantwortlich, oder Natrium oder Kalzium.

Letztes Thema: Stoffwechsel. Wir fragen: Mit welchen Werten kann ich welche Krankheiten bekommen? Bei zu viel Harnsäure bekommt man Gicht, Harnsäure wird über die Niere ausgeschieden. Kritisch bei HZL-Patienten ist, dass Haarzellen unter Behandlung in Harnsäure umgewandelt werden. Die DNS aus der Zelle wird in Harnsäure umgewandelt und ausgeschieden. Ein Patient mit einer sehr aktiven HZL hat in den Tagen nach der Behandlung einen Anstieg der Harnsäure. Man gibt dem Patienten Allopurinol, das senkt die Harnsäure und schützt vor einem Gichtanfall.



Der Anstieg von Zucker kann zum Krankheitsbild Diabetes mellitus führen, im Blut messe ich den Blutglukosespiegel. HZL-Patienten sind nicht besonders häufig von Diabetes betroffen, aber auch nicht geschützt.

Wir haben gehört, dass bei Patienten mit Blutarmut die Arteriosklerose, also die Verkalkung von Gefäßen, eine kritische Komplikation darstellt. Die Verkalkung führt zu einer Verengung der Gefäße, dort kann sich ein Blutgerinnsel bilden. Das häufigste Risiko besteht im Bereich der Herzkranzgefäße und des Gehirns. Hier heißt das Risiko: Schlaganfall. Bei Übergewicht und Fettstoffwechselstörungen besteht ebenfalls erhöhtes Risiko. Die Blutwerte zur Feststellung des Risikos nennt man Cholesterinwerte und Triglyzeride. Der Gesamt-Cholesterinwert ist nicht sehr aussagekräftig, wir unterteilen in das sogenannte schützende HDL und das schädigende LDL.

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